Virtual Reality agressie preventie training in forensisch psychiatrische centra

Een groot deel van de patiënten die in een forensisch psychiatrisch centrum
(fpc), forensisch psychiatrische kliniek (fpk) of een forensisch psychiatrische
afdeling (fpa) verblijven zijn veroordeeld tot terbeschikkingstelling (tbs) met
dwangverpleging. Tbs met dwangverpleging wordt opgelegd door de rechter aan
daders van een gewelddadig delict die een hoog risico op recidieven hebben en
op zijn minst verminderd toerekeningsvatbaar zijn voor het gepleegde delict
door ernstige psychopathologie. Naast dat deze forensische patiënten daders van
geweld zijn, zijn ze ook regelmatig slachtoffer van geweld door medepatiënten.
Standaard agressietraining is gebaseerd op cognitieve gedragstherapie (CGT).
Effecten van deze trainingen in forensische instellingen zijn klein, door de
beperkte mogelijkheden voor gecontroleerde blootstelling aan provocaties om
nieuw gedrag te oefenen. In deze studie zal er een virtual reality agressie
preventie training (VRAPT) ontwikkelt worden. VRAPT biedt een interactieve
driedimensionale virtuele omgeving waarin er met sociale situaties en
interacties geëxperimenteerd en geoefend kan worden. In een randomized
controlled trial zal het effect van VRAPT (interventie conditie) vergeleken
worden met de wachtlijst (controle conditie).

Primair: Onderzoeken of Virtual Reality Agressie Preventie Training (VRAPT)
effectief is in het reduceren van agressie en victimisatie onder forensisch
psychiatrische patiënten. Dit wordt gemeten middels de Social Dysfunction and
Aggression Scale (SDAS; Widstedt et al., 1990) die een keer per week ingevuld
door personeel voor de patiënten op de afdeling die deelnemen aan het
onderzoek. Deelnemers van VRAPT (interventie conditie) zullen vergeleken worden
met deelnemers van de wachtlijst (controle conditie).

Secundair: Meten van het effect van VRAPT op individuele factoren zoals
opwinding, coping en de manier waarop iemand reageert op provocatie door
anderen. Om dit zo objectief mogelijk te meten wordt er gebruik gemaakt van
fysiologische meetapparatuur: elektrocardiogram (ECG), elektromyografie (EMG)
en huidgeleiding (GSR). Deelenemers uit de VRAPT (interventie conditie) zullen
vergeleken worden met deelnemers van de wachtlijst (controle conditie).
Daarnaast zal er gekeken worden naar de individuele voortgang van iedere
deelnemer. Dit wordt gedaan door de data die over verschillende meetmomenten
verzameld is met elkaar te vergelijken.

Daarnaast wordt er gekeken naar het effect van VRAPT op individuele
self-rapportage vragenlijsten over agressie, boosheid en impulsiviteit. Dit zal
op 3 verschillende momenten gebeuren, namelijk: voordat de training start, aan
het einde van de training en bij 3 maanden follow-up. De eerste lijst is de
Buss-Durkee Hostility Inventory-Dutch (BDHI-D; Lange, Pahlich, Sarucco, Smits,
Dehghani, & Hanewald, 1995) om zowel open (directe) agressie als gesloten
(indirecte) agressie te scoren op een waar-niet waar dichotome schaal (Lange,
Hoogendoorn, & Wiederspahn, 1995). De combinatie van verbale en fysieke
agressie staat voor directe agressie, en de vijandigheid en boosheid zijn de
kern concepten van indirecte agressie. De tweede lijst is de State-Trait Anger
Expression Inventory-2 (STAXI-2; Hovens, Lievaart & Rodenurg, 2014) en deze
wordt gebruikt om ervaringen, uitingen en controle van agressie te meten. De
STAXI-2 is een betrouwbaar en valide 57-item lijst die ontwikkeld is om
situationale boosheid (state anger scale), dispositoneel karakteristiek (trait
anger scale), en de expressie van boosheid (anger expression scale) te meten
(Spielberger, 1999; Spielberger & Sydeman, 1994). Als laatste zal de Barratt
Impulsiveness Scale (BIS-11; Patton, Stanford & Barratt, 1995) afgenomen
worden, een gouden-standaard 30-item instrument dat invloedrijk is geweest op
de vormgeving van de huidige theorieën over impuls controle, en een belangrijke
rol heft gespeeld in studies naar impulsiviteit en de biologische,
psychologische en gedragsmatige correlaties (Reise, Moore, Sabb, Brown, &
London, 2013). De BIS-11 heeft drie subschalen, namelijk: impulsiviteit in de
aandacht, inpulsiviteit in bewegingen en niet-geplande impulsiviteit.
Deelnemers in de VRAPT conditie (interventie) zullen vergeleken worden met
deelnemers op de wachtlijst (controle). De Nederlandse vertaling van de
Aggression Questionnaire (AVL; Meesters, Muris, Bosma, Schouten, & Beuving,
1996) wordt ook afgenomen. Deze vragenlijst is gebaseerd op het feit dat het
concept agressie bestaat uit 4 sub-concepten. Namelijk, fysieke agressie,
verbale agressie, boosheid en vijandigheid (Buss & Perry, 1992). De Novaco
Anger Scale and Provocation Inventory (NAS-PI; Novaco, 1994) is een tweedelige
vragenlijst met 73 items. Deze lijst kan klinische verandering meten (Novaco,
1994). Om te kijken of er sprake is van slachtofferschap in kindertijd wordt de
Child Trauma Questionnaire-Short Form (CTQ-SF; Bernstein & Fink, 1998)
gebruikt. Deze lijst beoordeelt of er sprake was van negeren of misbruik in de
kindertijd, wat beide voorspellende factoren zijn voor slachtoffer- én
daderschap in volwassenheid door verstoorde (cognitieve) emotieregulatie
(Kamperman, Henrichs, Bogaerts, Lesaffre, Wierdsma, Ghauharali et al., 2014).

De studie bestaat uit 3 fases:
Fase 1: Ontwikkeling van een VRAPT behandelprotocol (heden - augustus 2016)
Fase 2: Pilot VRAPT (start september 2016 - december 2016)
Fase 3: Effectiviteit van VRAPT (start februari 2017 - augustus 2018)

Fase 1: ontwikkeling VRAPT protocol
De software voor VRAPT zal ontwikkelt worden door TU Delft (TUD) en CleVR.
CleVR is een bedrijf dat gespecialiseerd is in de ontwikkeling van virtual
reality toepassingen voor psychiatrische stoornissen. TU Delft zal de
markeringen van angst en agressie relateren aan aspecten van gedrag op basis
van de aanwezig sensoren (GSR, ECG en EMG). De wetenschappelijke en technische
uitdaging is hier het observeren en identificeren van gedrag van de patiënt als
angstig of agressief, als mede identificeren waardoor (lichaamsbeweging, stem,
gelaat) dit gedrag geuit wordt. Op basis van deze informatie, moeten het VRAPT
systeem en de therapeut bepalen wat een gepaste reactie van de avatar (=
virtueel karakter) op het gedrag van de patiënt zou zijn (verantwoordelijkheid
voor UMCG en TiU). Virtuele omgevingen die gebruikt worden in andere VR studies
(Veling et al., 2014) zullen gebruikt worden als basis voor VRAPT. In de
ontwikkelfase, zal een panel bestaande uit forensisch psychiatrische patiënten
en therapeuten gevraagd worden om software te testen en feedback te geven over:
inhoud, onderdelen en gebruiksvriendelijkheid van het systeem. Het protocol zal
gemaakt worden volgens een iteratief proces.

Fase 2: pilot studie
Om te kijken of VRAPT werkbaar is, zal er in de 3 deelnemende FPC's (FPC Dr. S.
van Mesdag, FPC de Kijvelanden, FPC Pompestichting) een pilot uitgevoerd
worden. In elke kliniek zullen er 4 patiënten en 5 trainers deelnemen aan deze
pilot. Dit betekent dat er in totaal 12 patiënten en 15 behandelaren deelnemen
aan de pilot van VRAPT.

Fase 3: effect evaluatie
Het effect van de studie zal getest worden in een enkelblind gerandomiseerd
controle onderzoek met twee condities: VRAPT (interventie conditie) en
wachtlijst (controle conditie). De interventie en controle conditie zullen 3
maanden voor, op het moment van starten, tijdens, na en 3 maanden na het einde
van de studie vergeleken worden. De wachtlijst zal 3 maanden na afloop alsnog
VRAPT aangeboden krijgen.

VRAPT heeft een maximum van 16 sessies van 60 minuten. De trainer ontvang 16 uur training van het protocol; alle sessies worden vastgelegd. Onderdelen in VRAPT zijn gebaseerd op evidence-based elementen van bestaande agressie regulatie trainingen zoals: emotioneel zelfmanagement, interpersoonlijke vaardigheden, en sociaal probleem oplossend vermogen (McGuire, 2008). Alle sessies leiden tot en concentreren rondom virtual reality exposure. De procedure in de VRAPT sessies volgt een gradueel blootstellingsparadigma, dat start met exposure oefeningen met laag risico situaties gevolgd door situaties waarin agressie verder opbouwt. Oefeningen omvatten zowel situaties met agressieve andere personen (avatars) en situaties waarin agressie in de deelnemer getriggerd wordt. De blootstellingsoefeningen worden gedaan tijdens trainingssessies, met behulp van het Virtual Reality systeem.

Forensisch psychiatrische patiënten worden getest op 3 momenten, dit zal
ongeveer 1 uur duren. De andere testen zullen afgenomen worden tijdens
afgesproken sessies. De patiënten krijgen een maximum van 16 sessies, die
ieder maximaal 60 minuten duren, tijdens een 8-weken tijdsframe. We verwachten
dat deelnemers voordeel hebben bij de training. We verwachten dat door de
training zowel agressie als victimisatie afnemen. Het is echter mogelijk dat
sommige patiënten symptomen van simulator ziekte ervaren tijdens VRAPT. Er
worden echter geen grote negatieve effecten verwachten, noch zijn deze in het
verleden gedocumenteerd.