De waarde van CT angiografie bij de evaluatie van patiënten met acute hoofdpijn; een prospectief onderzoek

Acute hoofdpijn kan geïsoleerd optreden als symptoom van een subarachnoïdale
bloeding (SAB), cerebrale veneuze trombose (CVT), reversibel cerebraal
vasoconstrictie syndroom (RCVS) of een carotis dissectie. Dit zijn ernstige
aandoeningen met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Wanneer een patiënt zich
presenteert met acute hoofdpijn wordt een CT cerebrum verricht. Indien deze
binnen 6 uur na het ontstaan van de hoofdpijn word gemaakt en beoordeeld door
een ervaren neuroradioloog is een SAB uitgesloten. Indien de CT na dit interval
van 6 uur is verricht, is de kans om subtiele bloedingen te missen groter en
moet 12 uur na de ictus een lumbaal punctie (LP) worden gedaan om een SAB uit
te sluiten. Hiermee kunnen echter andere diagnosen zoals een CVT, dissectie of
RCVS toch nog gemist worden. Om die reden wordt in onze centra (MCH en LUMC)
bij deze patiënten vaak een aanvullende CT angiografie (CTA) verricht. Hierbij
wordt zowel het arteriële als veneuze systeem afgebeeld om secundaire
pathologie uit te sluiten.
Momenteel krijgen in het MC Haaglanden 70% en in het LUMC 90% van de patiënten
met acute hoofdpijn een CTA, echter zonder dat we precies weten wat de
meerwaarde is van dit onderzoek. Het blijkt dat sommige neurologen dit vast
doen, maar anderen zonder duidelijke reden waardoor de indicatie wisselt. Dat
is bezwaarlijk, omdat er complicaties kunnen ontstaan. Toediening van
jodiumhoudend contrast is noodzakelijk waardoor nefropathie, maar ook contrast
allergie kunnen ontstaan. Overigens is het risico op contrast nefropathie in
patiënten zonder risico factoren gerapporteerd op * 1%. Ook het risico voor
patiënten met chronische nierziekten blijkt laag. Mogelijk is het risico hoger
bij patiënten in SEH setting, aangezien hier een hogere kans zou zijn op
onontdekte morbiditeit. In een prospectief onderzoek onder 633 SEH patiënten
trad in 11% nefropathie op en in minder dan 1% ernstige nierschade.
Bovenstaande complicaties worden voorkomen door het volgen van het plaatselijke
protocol. Wanneer een contrast nefropathie protocol correct wordt toegepast is
het risico op nefropathie in een poliklinische populatie laag, 1.4%. Verder
lijken de risico*s in patiënten met acute cerebrale ischaemie eveneens laag te
zijn.
Tevens zijn er mogelijke complicaties na het inbrengen van de intraveneuze
katheter ten behoeve van contrast toediening.
Als laatste bestaat er bij deze patiënten een toegenomen stralingsbelasting
door het verrichte CT onderzoek. De effectieve stralingsbelasting van een
blanco CT cerebrum bedraagt in onze centra 2 mSv. De effectieve
stralenbelasting van een CTA van de craniële vaten bedraagt 3.5mSV. Deze
waarden zijn berekend op basis van het dosis lengte product (dlp) van de locale
scan protollen vermenigvuldigd met conversiefactor k voor stralen belasting van
hersen en hals weefsels.
De diagnostische meerwaarde van CTA in deze groep is niet eenduidig bewezen.
Meerdere longitudinale studies hebben patiënten met acute hoofdpijn met een
negatieve CT en LP vervolgd. Bij deze groepen was geen sprake van een verhoogde
kans op een SAB. Echter dit betreft studies van oudere datum waar vaak geen
CTA*s of MRI*s werden verricht. Ook werden andere diagnosen niet
geïnventariseerd. Een recentere studie toont eveneens een laag risico aan,
echter was de follow up hierbij beperkt uitgevoerd. CTA lijkt wel bewezen
effectief in het aantonen van vasculaire afwijkingen. Een retrospectieve
Koreaanse studie laat een percentage van 6.6% vasculaire afwijkingen zien bij
verrichte CTA in deze patiënten groep. Dit is een hoger percentage dan in de
algemene populatie wordt gevonden. In deze studie zijn echter geen
lumbaalpuncties verricht. In recent gepubliceerde data van een groep die wij in
ons centrum retrospectief hebben geanalyseerd in het kader van bilirubine
evaluatie, vonden wij 19% (n=70) patiënten met een vasculaire afwijking bij een
negatieve CT en LP. Dit betrof bij 8 patienten (11%) een aneurysma, bij 2 (3%)
CVT, bij 2 (3%) RCVS en bij 1 (1,4%) cerebrale ischaemie.
Een eenduidig beleid ten aanzien van het verrichten van een CTA is met de
huidige gegevens niet te vormen, vooral omdat er geen goede prospectieve
studies zijn die systematisch de CTA toepassen bij deze patiënten groep. Wij
hopen met dit onderzoek helderheid te krijgen in de waarde van de CTA. Tevens
hopen wij op basis van patiënt karakteristieken de selectie van patiënten voor
het verrichten van dit onderzoek te preciseren en op deze wijze over
diagnostiek te voorkomen.

Middels een prospectief onderzoek de diagnostische waarde van CT-A bij acute
hoofdpijn vaststellen. Patiënt karakteristieken in kaart brengen om onderzoek
doelmatiger aan te kunnen vragen en overdiagnostiek te vermijden.

Het betreft een prospectief diagnostisch onderzoek in twee centra: Het MC
Haaglanden en LUMC. Wij zullen prospectief alle patiënten includeren die zich
presenteren op de spoed eisende hulp met acute hoofdpijn en een normaal
neurologisch onderzoek. In het huidige klinische beloop krijgen deze patiënten
een blanco CT cerebrum en naar gelang noodzakelijk een aanvullende LP.
Momenteel wordt bij 70% van deze patiënten in het MC Haaglanden en 90% in het
LUMC reeds een CTA verricht. Bij de overige patiënten is de reden van
achterwege laten van een scan onduidelijk evenals de mogelijk opbrengst. Om
indicatie bias te voorkomen en een volledig beeld te krijgen willen wij alle
patiënten die zich presenteren met acute hoofdpijn includeren in de studie.
Patiënten zullen worden geïncludeerd volgens de bijgevoegde flowchart in
bijlage 1. Patienten zullen voor de studie worden benaderd voor de studie en
consent door hun behandelend arts. Er zal genoteerd worden bij welke patiënten
door de behandelend arts reeds besloten wordt tot een CTA en waarom. De overige
patiënten, waarbij niet in het klinisch beloop tot CTA wordt besloten, zullen
om informed consent worden gevraagd voor het maken van een aanvullende CTA in
het kader van de studie. Indien er contra-indicaties zijn voor een CTA worden
patiënten volgens protocol worden voorbereid t.a.v. eventuele contrast
nefropathie. Wanneer door contra-indicaties een CTA niet mogelijk is zal dit
ook worden geïnventariseerd. Hoofdpijn karakteristieken zullen middels een CRF
worden geïnventariseerd. De differentiaal diagnose vóór diagnostiek zal worden
genoteerd. De uitkomsten van het aanvullend onderzoek, met name de CTA zullen
worden geïnventariseerd evenals een eventuele verandering in diagnose na
verrichting van CTA.

In de huidige praktijk krijgen 80% van de patiënten met acute ernstige
hoofdpijn en normaal neurologisch onderzoek reeds een CTA gedurende SEH bezoek.
De vraag is echter of dit van aanvullende waarde is. In het kader van dit
onderzoek zullen de overige 20% eveneens een CTA ondergaan. Aangezien we 200
patiënten willen includeren zal dit maximaal 40 patiënten betreffen. De
deelname aan de studie zal voor deze patienten een toegenomen stralenbelasting
van 3.5 mSv inhouden, evenals blootstelling aan jodiumhoudend contrast middels
intraveneuze injectie. Verder zal bij alle patienten een vragenlijst worden
afgenomen worden, dit zal 30 minuten in beslag nemen. Na een jaar zullen
patienten worden gebeld voor folluw up gesprek van 10 minuten.
Wel hopen wij door middel van dit onderzoek de CTA doelmatiger toe te kunnen
passen en zo de genoemde risico*s voor patiënten in de toekomst te verminderen.
Mocht het verrichten van CTA op basis van dit onderzoek zinnig blijken, dan zou
deze direct kunnen worden verricht, met overslaan van een blanco CT cerebrum (2
mSv). Hierdoor zou de toegenomen stralenbelasting slechts 1.5 mSv bedragen. Dit
zou mogelijk slechts voor een beperkte groep patienten gelden in plaats van de
huidige 80%. Risico*s bij het verrichten van CTA zullen worden ingeschat naar
aanleiding van locaal contrast nefropathie protocol.
Mocht naar aanleiding van het verrichte onderzoek pathologie worden aangetoond
die behandeling behoeft dan zal naar gelang de gevonden afwijkingen worden
gehandeld.