Spinaal Morfine in Robot geassisteerde prostatectomie

De chirurgische methode van een prostatectomie is in de afgelopen decennia
flink veranderd. Aanvankelijk waren het grote operaties met veel bloedverlies
(Millin-procedure), maar sinds de komst van de laparoscopie en de DaVinci-robot
is het veranderd naar een procedure met weinig bloedverlies en een klein
operatief veld.
Deze veranderingen hebben ook consequenties voor de pijnstilling. Aanvankelijk
werd de pijn na een prostatectomie bestreden met epidurale analgesie, inmiddels
worden er voornamelijk orale opiaten gebruikt. Sommigen beschrijven dat de pijn
na een prostatectomie alleen hoeft te worden bestreden met NSAID*s. In de
gegevens van het Maasstad Ziekenhuis blijkt dat ongeveer 10% van de patiënt een
NRS-pijnscore boven de 7 (ernstige pijn) aangeeft. Dit zijn scores die Lee ook
beschrijft.
Er zit dus veel variatie in de (behoefte aan) pijnstilling. Dat kan komen omdat
er 2 verschillende oorzaken ten grondslag liggen aan de behoefte van
pijnstilling. Enerzijds speelt de nociceptieve wondpijn, anderzijds bestaan er
blaaskrampen die gerelateerd zijn aan de urinecatheter. Dit onderscheid kan
lastig te rapporteren zijn voor patiënten, terwijl de behandeling wel
verschilt. Voor de nociceptieve pijn worden veelal NSAID*s, opiaten en
regionale analgesie (Transversus Abdominus Plane (TAP)-block) gegeven, terwijl
voor blaaskrampen anti-muscarine medicatie is geïndiceerd.
Spinale morfine zou mogelijk beide soorten pijn bestrijden. Voor
laparoscopische ingrepen is reeds beschreven dat spinale morfine een duidelijk
effect heeft op de postoperatieve pijn. Echter, een van de bijwerkingen is
urineretentie. Mogelijk zou deze bijwerking een gunstig effect kunnen hebben op
de blaaskrampen bij patiënten met een urinecatheter. Dit is echter nog niet
onderzocht.
Een ander voordeel van spinaal morfine is dat het de systemische opiaatbehoefte
sterk verminderd. In een retrospectieve studie van Biki et al. is gevonden dat
het systemische opiaatgebruik gerelateerd is met de terugkeer van kanker,
mogelijk door het remmende effect op de Natural Killer (NK)-cel. De relatie
tussen opiaten en terugkeer van kanker is niet in prospectieve studies
teruggevonden, dus dit blijft controversieel.

Het primaire doel is het verbeteren van de kwaliteit van herstel, uitgedrukt in
de Quality of Recovery (QoR)-15 Scale.
Secundaire doelen zijn het verminderen van morfine-gebruik in mg gedurende de
opname, minder blaaskrampen en minder pijn, de bijwerkingen van opiaten,
patiënt-tevredenheid, patiënt-mobilisatie en chirurgische moeilijkheid.
Bijwerkingen van opiaten, zoals misselijkheid, jeuk en sufheid, worden gemeten
in een NRS-schaal (0-10).
Patiënt-tevredenheid wordt gemeten in een NRS-schaal (0-10).
Patiënt-mobilisatie wordt gemeten in tijd tot ontslag van verkoever (in
minuten) en tijd tot ontslag van ziekenhuis (in dagen).
Chirurgische moeilijkheid wordt gemeten door intra-operatief bloedverlies,
chirurgische snijdtijd en perceptie van de chirurg (NRS-score van 0-10).
Verder wordt genoteerd wat de compliantie is van de buikwand (Volume/Druk bij
insufflatie van CO2).

Een dubbel-geblindeerde randomized controlled trial

Spinale injectie met bupivacaine/morfine.

Een eenmalige spinale injectie en 3 maal een vragenlijst.