Variabiliteit van kwantitatieve Ga68-PSMA PET: een test-retest pilotstudie

Voor de behandeling van op afstand gemetastaseerde prostaatkanker kan
tegenwoordig uit meerdere strategiën worden gekozen, zoals hormonale therapie,
chemo-radiotherapie en radionuclidentherapie. Recent is daar nog de behandeling
van botmetastasen met behulp van Radium-223 bijgekomen. Van elke ingestelde
behandeling is het wenselijk om de effectiviteit te monitoren
(responsmonitoring), om te voorkomen dat patiënten worden blootgesteld aan
ineffectieve therapieën met te vermijden bijwerkingen en kosten.
Responsmonitoring bij patiënten met op afstand gemetastaseerde prostaatkanker
is lastig, in het bijzonder geldt dit voor het effect van de behandeling op
botmetastasen. Noch bloedonderzoek (PSA), noch radiologische beeldvorming (CT
of MRI) is hiertoe toereikend. Ook skeletscintigrafie is inadequaat omdat het
tumorprogressie niet kan onderscheiden van reparatie van botmetastasen op het
niveau van de botmatrix. Functionele metabole beeldvorming met behulp van
FDG-PET is weinig sensitief voor veel prostaatkankers. Functionele metabole
beeldvorming met andere tracers dan FDG, zoals Ga68-PSMA (PSMA-PET), is
daarentegen wel veelbelovend. Het is uit de literatuur bekend dat in vivo
uptake metingen van radiotracers met PET beïnvloed worden door vele
onnauwkeurigheden en dat standaardisering van groot belang is alvorens PET kan
worden gebruikt in het kader van responsmonitoring. Dit geldt ongetwijfeld ook
voor PSMA-PET. Voordat PSMA-PET als zodanig kan worden gebruikt in
responsevaluatie studies met voldoende power, dienen eerst de karakteristieken
van de meettechniek te worden vastgesteld. Een belangrijke factor hierbij is de
dag-tot-dag variatie van het meetsignaal in tumorweefsel en in normale
weefsels. Deze is voor PSMA op dit moment nog onbekend en zal in deze
pilotstudie worden bepaald bij een populatie patiënten bij wie een recidief
prostaatcarcinoom wordt vermoed.
Q.Clear. De invloed van beeldreconstructie op de signaalvariabiliteit heeft
onze bijzondere aandacht, omdat de PET/CT scanner die voor de studie zal worden
gaan gebruikt beschikt over een nieuw innovatief reconstructie algoritme,
Q.Clear genaamd. Van dit reconstructie algoritme wordt geclaimd dat het leidt
tot een betere signaal-ruis-verhouding, in het bijzonder in laesies met een
inhoud kleiner dan 3 cc. Onderzocht zal worden of de betere
signaal-ruis-verhouding leidt tot hogere absolute waarden van de PSMA uptake en
tot minder variabiliteit van de kwantitatieve PSMA uptake in deze kleinere
laesies.

Het doel van deze pilotstudie is tweeledig. In de eerste plaats zullen de PSMA
uptake en de intrapatiënt variabiliteit van de PSMA uptake in tumorweefsel en
normale weefsels worden gekwantificeerd.
In de tweede plaats zullen ook de PSMA uptake en de intrapatiënt variabiliteit
van de PSMA uptake in tumorweefsel en normale weefsels worden gekwantificeerd,
met en zonder Q.Clear. Voor de tumorlaesies zal worden gestratificeerd naar
tumorlaesie grootte.

Het betreft een prospectieve pilotstudie die kan worden ingepast in het
gebruikelijke diagnostische traject van patiënten met een biochemisch recidief
prostaatcarcinoom. Bij patiënten die in aanmerking komen voor definitieve
deelname zal naast een uitgangs-68Ga-PSMA PET/CT onderzoek (test PET/CT) binnen
een week de retest volgen (retest PET/CT), zonder dat in de tussentijd een
interventie heeft plaatsgevonden. Patiënten zullen uiteraard volgens bestaande
criteria worden geëvalueerd en behandeld.
Het is de bedoeling te komen tot een totaal van 24 evalueerbare patiënten, die
het hele onderzoeksprotocol hebben doorlopen. Rekening houdend met 20%
inclusion failure door het ontbreken van aantoonbare laesies op de test PET/CT
en tussentijdse uitval is de verwachting dat in totaal circa 54 PET/CT
onderzoeken zullen worden uitgevoerd bij circa 30 patiënten: 30 test en 24
retest.
Er kan een inschatting worden gemaakt van de te verwachten studieduur aan de
hand van historische incidentiecijfers van patiënten met biochemisch recidief
prostaatcarcinoom in het Catharina ziekenhuis te Eindhoven. Aldus is de
verwachting dat de 48 (24+24) benodigde PET/CT onderzoeken kunnen worden
uitgevoerd in een tijdsbestek van drie jaar, indien één op de drie patiënten
toestemming geeft voor deelname. Indien één op de twee toestemt, is dit twee
jaar. Planning is de studie te starten in januari 2017.

De risico's voor de proefpersonen bestaan uit het ondergaan van één additioneel
onderzoek (de retest-PET/CT) waarbij een intraveneuze toegangsweg moet worden
aangelegd. De PET/CT onderzoeken gaan gepaard met radioactieve straling. De in
de literatuur gerapporteerde lichaamsstralenbelasting (effectieve dosis
equivalent) van een 68Ga-PSMA PET/CT studie bedraagt ca. 6 mSv. In geval van
één additioneel vervolgonderzoek komt de totale extra lichaamsstralenbelasting
op 6 mSv. Ter vergelijking: de stralenbelasting van bijvoorbeeld een
diagnostische CT bedraagt afhankelijk van het gekozen protocol 8 tot 20 mSv per
scan. De genoemde extra lichaamsstralenbelasting van 6 mSv leidt mogelijk tot
een verhoging van het risico op het ontwikkelen van een tweede tumor bij de
deelnemende patiënten.
Dit risico wordt echter als zeer laag ingeschat en uitvoering van het onderzoek
gerechtvaardigd, ook al hebben de proefpersonen zelf er geen baat bij. De
uitkomsten van het onderzoek zijn wel van belang voor andere patiënten,
namelijk die patiënten bij wie in de toekomst een behandeling voor uitgezaaide
prostaatkanker gemonitord zal gaan worden met vergelijkbare PET/CT onderzoeken.