'Multicenter Gerandomiseerde Gecontroleerde Studie naar Groeps-Schema Therapie voor Borderline Persoonlijkheidsstoornis'

Onderzoek tot nu toe heeft onvoldoende duidelijkheid opgeleverd over de
effectiviteit van verschillende behandelingen voor Borderline
Persoonlijkheidsstoornis (McMain & Pos, 2007). De recente Britse richtlijnen
geven aan dat vele vragen nog niet beantwoord zijn, die te maken hebben met
voor welke subgroepen behandelingen nu geschikt zijn, waarmee nieuwe
behandelingen nu het beste vergeleken kunnen worden, etc. (UK National
Institute for Health and Clinical Excellence guidelines for BPD treatment and
research, 2009). De meeste onderzoeken tot nu toe lijden aan een te kleine
steekproefgroottes, zodat eventuele verschillen niet aangetoond kunnen worden.
Andere problemen zijn het ontbreken van goede controle condities, te korte
follow-ups om vast te stellen of resultaten behouden blijven, het mengen van
verschillende behandelingen zodat niet duidelijk is in hoeverre welke
behandeling nu welk effect geeft, het ontbreken van goede
kosten-effectiviteitsstudies, het ontbreken van replicaties, en het ontbreken
van de mogelijkheid de specialistische behandelingen in de reguliere zorg te
implementeren.

Drie gerandomiseerde gecontroleerde trials hebben aangetoond dat Schema
Therapie significante effecten heeft op alle aspecten van BPS: twee studies
naar individuele ST, en een naar groeps-ST (Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et
al., 2008, 2009; Farrell et al., 2009). Een case-series studie vond
vergelijkbare effecten van ST (Nordahl & Nysaeter, 2005). Drop-out uit ST is
erg laag (0% over acht maanden groeps-ST, en 20% over twee jaar individuele
ST). Bovendien heeft ST positieve effecten op de kwaliteit van leven, waarbij
herstelde patiënten een niveau van kwaliteit van leven rapporteren dat in de
range van de gewone bevolking valt (Giesen-Bloo et al., 2006; van Asselt et
al., 2008; Nadort et al., 2008, 2009; Farrell, et al., 2009). Daarnaast zijn
afnames in maatschappelijke kosten aangetoond, waarbij ST kosteneffectiever was
dan een psychodynamische therapie (van Asselt et al., 2008). ST in groepen
lijkt extra effectief te zijn en sneller herstel te geven dan individuele ST.
Dit alles maakt dat het belangrijk is groeps-ST voor BPS verder te onderzoeken.
Dit is des te meer van belang omdat groeps-ST tot nu toe alleen in een kleine
RCT is onderzocht in het centrum van de ontwikkelaars. Ook is niets bekend over
de kosten-effectiviteit en de opinies van de belangrijkste betrokkene bij deze
therapie, de patiënten en de therapeuten. Een van de zaken die nog opgelost
moeten worden is os groeps-ST het beste aangeboden kan worden in combinatie met
individuele ST of dat alleen groeps-ST volstaat.

Het doel van het onderzoek is te bepalen wat de klinische effectiviteit en de
kosten-effectiviteit zijn van groeps-ST voor BPS. Daarbij willen we ook bepalen
welke vorm van groeps-ST het beste is, groeps-ST in combinatie met individuele
ST of alleen groeps-ST. De centrale hypothese is dat groeps-ST effectiever en
kosten-effectiever is dan de gebruikelijke behandeling van BPS. Daarnaast
zullen we de twee vormen van groeps-ST onderling vergelijken op effectiviteit
en kosten-effectiviteit. Ook zullen we d.m.v. diepte-interviews en focusgroepen
meer inzicht verkrijgen in de meningen van de belangrijkste belanghebbenden, de
patiënten en de behandelaren. We zullen m.n. willen weten wat volgens deze
belanghebbenden de beste behandelingsvorm is, groeps-ST gecombineerd met
individuele ST, of alleen groeps-ST.

De effectiviteit wordt in de eerste plaats onderzocht a.d.h.v. de afname van de
ernst van BPS. Daarnaast wordt naar dimensionele scores van BPS trekken
gekeken, naar algemene psychopathologie, naar kwaliteit van leven en geluk, en
naar sociaal functioneren. We zullen ook bestuderen in hoeverre theoretisch
veronderstelde processen, zoals groepscohesie en veranderingen in schema*s,
verantwoordelijk zijn voor de klinische verbeteringen.

Voor de kosteneffectiviteit vergelijken we de behandelingen zowel m.b.t. de
verhouding van verbetering in BPS-ernst vs. de kosten die de patiënten maken,
als in de kwaliteit van leven gedurende de onderzoeksperiode vs. de kosten die
de patiënten maken. We verwachten daarbij dat groeps-ST effectiever is en
minder maatschappelijke kosten met zich meebrengt, dan de gebruikelijke
behandeling. Alleen maar groeps-ST is waarschijnlijker goedkoper dan de
combinatie van groep- en individuele ST, maar over de verschillen in
effectiviteit hebben we geen sterke verwachting.

Tenslotte willen we voorspellers van vroegtijdig stoppen van de behandeling en
voorspellers van herstel bepalen. Deels kijken we daarbij naar voorspellers
gevonden in een eerdere RCT naar individuele ST, deels kijken we naar
potentiële nieuwe voorspellers, zoals genetische kenmerken.

In vijf centra, Freiburg, Lübeck, Hamburg, Maastricht en Heerlen worden
deelnemers geworven om ook emotionele responsen in het brein te onderzoeken
d.m.v. functionele MRI (scanners in 3 centra: Maastricht, Freiburg en Lübeck).
We bekijken of de overresponsiviteit van de amygdala en hippocampus, en de
onderresponsiviteit van de anterior cingulate cortex normaliseren in de
patiënten die herstellen van BPS, zoals we in een eerdere pilot studie vonden.
Omdat we naast op baseline, ook halverwege de behandeling en aan het eind van
de behandeling fMRI metingen doen krijgen we ook inzicht hoe de veranderingen
in reacties in het brein op emotionele stimuli tijdens de behandeling verlopen.
Ook kijken we in deze drie centra naar cognitieve processen die een rol spelen
bij de "threat-bias" die kenmerkend is voor BPS. In twee computertaken wordt
aandachtfocus (met een eyetracking-dot-probe taak) en interpretatie-bias (met
een emotie-benoemingstaak van ambigue gezichten) gemeten op baseline, na een
jaar , en na 2 jaar. Ook hierbij kijken we of deze biases normaliseren als
gevolg van behandeling, en hoe samenhang met herstel van BPS is. We brengen de
cognitieve biases ook in verband met de emotionele brein-responsen. Om de
emotionele brein-responsen en de cognitieve bias op baseline te interpreteren
is het noodzakelijk dat de BPS groep vergeleken wordt met twee controlegroepen:
cluster-C persoonlijkheidsstoornis patiënten, en niet-patiënten. Daarom worden
in deze centra ook deze controlegroepen onderzocht.

We gebruiken een internationale multicenter randomized controlled trial (RCT)
om groeps-ST te onderzoeken. De deelnemende centra zijn:
1) RIAGG Maastricht, Nederland
2) Mondriaan zorggroep, Heerlen, Nederland
3) GGZ Oost Brabant, vestiging Helmond, Nederland
4) Symfora, vestiging Hilversum, Nederland
5) De Viersprong, Amsterdam, Nederland
6) Vincent van Gogh Instituut Venray & Venlo, Nederland
7) Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg, Duitsland
8) Institut für Verhaltenstherapie-Ausbildung, Hamburg, Duitsland
9) Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität zu Lübeck, Duitsland
10) NHS Tayside, Arbroath, Scotland - UK
11) Central Michigan Community Mental Health Services, Michigan, USA
12) Midtown Mental Health Center, Indianapolis, IN, USA
13) South Metropolitan Area Health Service, Mental Health Rockingham, Perth,
Australia
14) South Metropolitan Area Health Service, Mental Health, Peel, Perth,
Australia


In elk centrum zullen 32 BPS patiënten worden geworven die aan de in/exclusie
criteria voldoen. De deelnemers worden op basis van toeval ingedeeld in een
groep die groeps-ST krijgt (n=16) en een groep die de gebruikelijke behandeling
krijgt (n=16). Er worden twee vormen van groeps-ST onderzocht (alleen groeps-ST
of de combinatie van groeps-ST en individuele ST). De helft van de centra geeft
de eerste acht BPS patiënten die ST loten alleen groeps-ST, de volgende acht de
groep-individuele ST combinatie. De andere helft van de centra biedt de
omgekeerde volgorde aan. Welk centrum welke vorm van ST het eerst aanbiedt
wordt op basis van toeval bepaald.

Tijdens de screening worden in/exclusiecriteria bepaald en de potentiële
deelnemers worden geïnformeerd over de studie. Diagnostische DSM-IV
in/exclusiecriteria worden met SCID-I en SCID-II interviews vastgesteld. De
Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) wordt afgenomen om te
bepalen of de stoornis ernstig genoeg is. Sputum wordt afgenomen t.b.v. DNA
analyses. Bij verdenking van bepaalde exclusiecriteria wordt nader onderzoek
gedaan, zoals bij verdenking van ernstige somatische problematiek een somatisch
onderzoek, bij verdenking van te lage intelligentie (IQ < 80) een volledige IQ
test, etc.

Alle centra kennen een reguliere instroom van BPS patiënten en het wordt
verwacht dat de quota in één jaar worden gehaald. Er wordt niet voor deelnemers
geadverteerd, rekrutering vindt plaats binnen de reguliere patiëntenstroom, en
alle potentiële deelnemers worden benaderd voor verdere screening.

Nadat de screening is afgerond, en de in/exclusiecriteria nogmaals door een
centrale onderzoeks-assistent zijn gecheckt, volgt een kwalificatieperiode van
3 maanden aan het eind waarvan de BPDSI wordt herhaald gedaan worden. Als deze
meting is afgerond en deelnemers hebben de verklaring van deelname ondertekend
volgt randomisatie per twee opeenvolgende patiënten van één centrum, waarvan
steeds één ST en één de gebruikelijke behandeling krijgt toe gewezen op basis
van een computer-randomisatie (zgnd. Blokrandomisatie).

De reguliere intake procedures van elk centrum bepalen welke soort
gebruikelijke behandeling de deelnemers krijgen die deze conditie loten. Zij
krijgen dan de meest geëigende gebruikelijke behandeling toegewezen naar de
inzichten van de plaatselijke intake-staven.

1. Schema therapie A (primair groeps-focus): 124 groep sessies plus 0-18 individuele sessies (op indicatie) over 2 jaar gespreid, in jaar 2 aflopend in frequentie 2. Schema therapie B (combinatie van groep en individueel): 74 ST groep-sessies plus 62 individuele ST sessies over 2 jaar gespreid, in jaar 2 aflopend in frequentie 3. Gebruikelijke behandeling: wijd scala aan mogelijkheden, zoals: individueel, groep, dagbehandeling, opname, farmacotherapie, psychotherapie of laagfrequente ondersteuning, aantal sessies varieert (al naar gelang de indicatie)

Metingen nemen ong. 20 uur verspreid over 3 jaar in beslag. Ze worden
uitgevoerd door onderzoeksassistenten die getraind zijn om op een steunende
manier met de deelnemers om te gaan.

Voor Maastricht, Heerlen, Freiburg & Lübeck betekent het fMRI onderzoek 3 uur
extra metingen, en het threat-bias onderzoek eveneens 3 uur extra metingen.

Er is geen direct risico aan de behandelingen of aan de metingen verbonden.

Echter, suicidaliteit, zelf-verwonding, en crises zijn centrale kenmerken van
BPS. In elk deelnemend centrum zullen de gebruikelijke procedures worden
gevolgd. Indien noodzakelijk, zal een spoedopname worden geregeld, of worden
individuele crisis-consulten aangeboden. Als binnen ST format A de individuele
sessies op zijn, worden gebruikelijke consulten aangeboden. Allle additionele
(crisis-gerelateerde) behandelingen worden gemonitord en in de conclusies van
de studie betrokken. Deelnemers worden alleen op eigen verzoek uit de studie
gesloten.

Er is geen specifiek risico verbonden aan de te onderzoeken behandelingen.
Deelnemers krijgen ofwel de gebruikelijke behandeling, ofwel ST, een
behandeling welke tot de meest effectieve behoort, en geen bijzondere risico's
kent. Behandeling kan wel emotioneel confronterend zijn voor deelnemers, maar
dat geldt in principe voor elke behandeling van borderline
persoonlijkheidsstoornis. Deelnemers krijgen informatie waaruit blijkt dat ze
als ze deelnemen een groepsbehandeling kunnen krijgen. Ook wordt hun verteld
dat in schema therapie nare ervaringen uit de kindertijd verwerkt worden, zodat
als een potentiele deelnemer een van deze zaken niet wil, deze van deelname kan
afzien.

M.b.t. de aanvullende threat-bias en fMRI studie: er zijn geen specifieke
risico's verbonden aan het uitvoeren van de computertaak t.b.v. de threat-bias
studie, en bij de fMRI meting ook niet gezien het feit dat gebruik gemaakt
wordt van de gebruikelijke exclusie criteria voor MRI onderzoek. Vanwege de
extra tijdbelasting en het reizen naar een ander gebouw waar de MRI scanner
staat, wordt een kleine financiele compensatie gegeven aan deelnemers van deze
aanvullende studie, evenals een evt reiskostenvergoeding.