Gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van de behandeling van torusfracturen van de distale radius van het kind: mitella versus gipsverband

Een torusfractuur van de distale radius is een veel voorkomende fractuur bij
kinderen. Deze fractuur kan klinisch gemist worden, aangezien de pols zelden
gezwollen is en bij onderzoek vaak op een contusie lijkt. Indien er een
röntgenfoto wordt gemaakt ziet men bij de aanwezigheid van een torusfractuur
slechts een onregelmatigheid van de cortex.
De huidige behandeling van deze fractuur is in vele Nederlandse ziekenhuizen
een gipsverband gedurende 2 weken. Uit recent onderzoek is gebleken dat deze
stabiele fractuur geen langdurige behandeling in gips nodig heeft en behandeld
kan worden met een drukverband of een afneembare klittenbandspalk [1-5, 10]. S.
Gryllis Allison [4] beschreef dat alleen een mitella waarschijnlijk zal
volstaan, ook is aangetoond dat een drukverband van weinig tot geen nut is voor
het geven van stabiliteit en herstel van functie. Het onderzoek van Watts en
Armstrong liet zien dat een drukkend verband het herstel niet bespoedigd en er
mogelijk hierdoor meer pijnstilling nodig is op de SEH [6].
De behandeling met een drukverband of afneembare spalk wordt in de onderzoeken
meer comfortabel gevonden dan de gipsbehandeling. Ook hebben de patiënten met
deze behandelingen een sneller herstel tot volledige functie [1-5, 10]. Het
onderzoek van West [1] toonde dat 95% van de drukverbandpatiënten de pols weer
bewoog op de 4e dag en dat alle patiënten de pols weer gebruikten in de 2e
week. De gipsverbandgroep was niet in staat de pols te bewegen tot aan de
vierde week. Wat betreft de pijnscores is er echter nog controversie. Het
onderzoek van West laat zien dat er minder pijn en minder langdurig pijn was in
de drukverbandgroep (22% van de patiënten hadden pijn gedurende 1-2 dagen), dan
in de gipsverbandgroep (71% van de patiënten hadden pijn gedurende 2-5 dagen)
gedurende de eerste week [1]. Het onderzoek van Kropman laat echter zien dat de
drukverbandgroep meer pijn had (mean VAS 26) dan de gipsverbandgroep (mean VAS
20) gedurende de eerste week [5]. Echter dit verschil is wel statistisch
significant, maar niet klinisch significant. Een klinisch significant verschil
wil zeggen een verschil van 10-15 punten op een 100 punten visueel analoge
schaal [7-9].
Een beperking van zowel het onderzoek van Kropman als West is dat de functie
van de pols wordt bepaald door alléén de dorso- en volaire flexie te meten met
een goniometer. Het is beter om ook de gripsterkte te testen en deze te
vergelijken met de niet aangedane hand. Voor de volledigheid kan nog een
functievragenlijst afgenomen worden om te kijken of de pols ook daadwerkelijk
weer gebruikt wordt. Ook de tijdstippen (na 4 en 6 weken) waarop door Kropman
de functie is bepaald zijn niet ideaal. Het is interessanter om na 1 en 2 weken
te kijken of er dan al een bijna tot volledige functie is en de meting na een
totaal van 6 weken te herhalen. Als laatste punt valt op dat de behandelduur in
de studie van Kropman langer is dan de standaard. De patiënten kregen 4 weken
lang een gips- of drukverband. In ons ziekenhuis is de gemiddelde behandelduur
12 dagen.
De grote beperking van het onderzoek van West is het kleine patiëntenaantal en
het gebrek aan een sample size berekening. Tevens is er geen mate van pijn
bepaald. Er is er slechts gevraagd of er wel of geen pijn is. Resultaten geven
aan dat 78% van de drukverbandpatiënten en 29% van de gipsverbandpatiënten geen
pijn zou hebben in de 1e week. Dit lijkt zeer onwaarschijnlijk, wanneer we deze
uitkomst vergelijken met de onderzoeken van Kropman en Plint.
In ons onderzoek willen wij kinderen vergelijken die met een mitella behandeld
worden versus een groep behandeld met een gipsverband. Dit onderzoek werd nog
niet eerder uitgevoerd. Hiermee wordt de theorie getest dat torusfracturen
stabiel zijn en dat alleen symptomatische behandeling zinvol is. Wij zullen
hiertoe pijnscores meten en de functie van de pols bepalen door middel van een
functievragenlijst, goniometer en gripsterkte onderzoek. De verwachting is dat
de behandeling met een mitella meer comfortabel is, een sneller herstel tot
volledige functie geeft en klinisch niet significant pijnlijker is dan de
behandeling met een gipsverband. Wanneer dit inderdaad zo blijkt te zijn is er
ook een besparing van kosten. Er is immers minder tijd nodig voor het
aanbrengen van een mitella vergeleken met een gipsverband en er zullen minder
polikliniek controles nodig zijn.

Literatuur
1. S. West et al. Buckle fractures of the distal radius are safely treated in a
soft bandage. A randomized prospective trial of bandage versus plaster cast. J.
Pediatr. Orthop. Volume 25, Number 3, May/June 2005, Pag. 322-325.
2. J.S Davidson et al. Simple treatment for torus fractures of the distal
radius. The Journal of bone en joint surgery (Br). Volume 83-B. No 8. November
2001. Pag. 1173-1175.
3. F. Firmin and R Crouch. Splinting vs casting of *torus*fractures tot the
distal radius in the paediatric patient presenting at the emergency department
(ED): literature review. International Emergency Nursing. 17, 2009, 173-178.
4. S. Grylls Allison. Paediatric torus fracture. Emergency Nurse. Vol 16. No 6.
October 2008, 22-25.
5. H.J. Kropman et al. Treatment of impacted greenstick forearm fractures in
children using bandage or cast therapy: a prospective randomized trial. The
journal of trauma, injury, infection, and critical care. Volume XX, Number XX,
XXX 2009.
6. B. Watts and B Armstrong. A randomised control trial to determine the
effectiveness of double Tubigrip in grade 1 & 2 mild-moderate ankle sprains.
Emergency medicine journal. 2006. 18. 46-50.
7. Powel CV et al. Determining the minimum clinically significantdifference in
visual analog pain score for children. Ann. Emerg. Med. 2001;37:28-31
8. Todd KH et al.Clinical significance of reported changes in pain severity.
Ann Emerg Med. 1996;27:485-489
9. Kelly AM. The minimum clinically significant difference in visual analogue
pain score does not differ with severity of pain. Emerg. Med. J. 2001;18:205-207
10. Plint A.C. et al. A randomized, controlled trial of removable splinting
versus casting for wrist buckle fractures in children. Pediatrics. Volume 117,
number 3, march 2006, 691-697.
11. Plint AC. Activities scale for kids, an anakysis of normals.J Pediatr
Ortop. 2003; volume 23, number 6, 788-790.
12. Young NL. Measurement properties of the activities scale for kids. Journal
of clinical epidemiology. 2000. Number 53, 125-137

Indien het onderzoek uitwijst dat een behandeling van torusfracturen van de
distale radius met een mitella een sneller herstel van functie geeft en even
pijnlijk of minder pijnlijk is dan behandeling met een gipsverband kan het
huidige beleid (= gipsverband) hierop kunnen worden veranderd en kan dit
onderzoek in de toekomst kan bijdragen tot de ontwikkeling van een nationale en
internationale richtlijn.
Het betreft een non-inferioriteitsdesign. Dat wil zeggen: de kinderen uit de
mitella groep mogen wel iets meer pijn hebben dan de gipsverbandgroep, indien
in die groepen een snellere normale functie wordt behaald. Ze mogen echter niet
klinisch significant meer pijn hebben, dat wil zeggen een verschil van 10 à 15
punten op een 100 punten schaal. Dan blijft het huidige gipsverbandbeleid,
welke wordt gevoerd vanwege de gedachte antalgisch te zijn, ongewijzigd.

Gerandomiseerd effect onderzoek (Randomized controlled trial =RCT), open (niet
geblindeerd)

Randomisatie naar 2 groepen: A. Mitella B. Gipsverband + mitella

Er zijn geen risico*s verbonden aan het onderzoek. Beide behandelingen zijn
veilig. Er worden geen invasieve testen uitgevoerd. Bij de standaard
gipsbehandeling komt de patiënt één a twee keer retour op de gipspoli. In ons
onderzoek wordt de gipspoli drie keer bezocht en is er dus sprake van één à
twee extra bezoeken. De geschatte duur van het polibezoek zal gemiddeld 30
minuten zijn bij deelname aan het onderzoek en 15 minuten als patiënten niet
deelnemen.