Emdr bij getraumatiseerde adolescenten met een depressieve stoornis

De depressieve stoornis (DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) of
DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013)) is een van de meest voorkomende
psychiatrische stoornissen gedurende de adolescentie (12-18 jaar) (Shirk,
Deprince, Crisostomo & Labus, 2014). In Nederland kampen circa 37.400
adolescenten jaarlijks met een depressieve stoornis, dit is ongeveer 3% van de
adolescenten (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in
de GGZ, 2009).
Volgens de DSM IV-TR is er sprake van een depressieve stoornis wanneer
een adolescent tenminste gedurende twee weken een duidelijke verandering in de
stemming vertoont. Deze veranderingen worden gekenmerkt door ofwel depressieve
gevoelens, ofwel een geïrriteerde stemming en/of verlies van interesse en
plezier. Dit voorgaande, in combinatie met een aantal klinische kenmerken zoals
veranderingen in het eet- en/of slaappatroon, agitatie of remming, gevoelens
van waardeloosheid, suïcidegedachten en/of suïcidepogingen leiden tot
belemmeringen in het functioneren, zoals in relaties met anderen en in het
verrichten van taken en activiteiten (APA, 2000). In de nieuwe vijfde versie
van de DSM (APA, 2013) zijn deze criteria nauwelijks gewijzigd.
Meestal openbaart een depressie zich voor het eerst gedurende de
adolescentie (Shirk et al., 2014), en het optreden ervan heeft evidente
gevolgen voor de ontwikkeling van een adolescent. Het functioneren op diverse
levensterreinen wordt beïnvloed. Daarbij valt te denken aan het sociaal
functioneren, het functioneren op school maar ook het functioneren binnen een
gezin (Compton et al., 2004; Harrington, Campbell, Shoebridge & Whittaker,
1998; Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ,
2009; Weisz, McCarthy & Valeri, 2006). Veelal noodzaakt een depressieve
stoornis tot professionele behandeling binnen de (geestelijke) gezondheidszorg,
te meer omdat deze stoornis vaak gepaard gaat met verhoogde risico*s op
suïcidaal gedrag en andere psychiatrische problemen zoals een post-traumatische
stress-stoornis (PTSS), angstklachten en lichamelijke klachten (Weisz et al.,
2006). De impact van de depressieve stoornis komt nog sterker naar voren uit
longitudinale studies betreffende het verloop van een depressieve stoornis,
waaruit blijkt dat depressieve individuen een grote kans vertonen om steeds
opnieuw in nieuwe depressieve periodes te hervallen; binnen vijf jaar krijgt
70% een nieuwe depressie (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire
Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009).
De landelijke richtlijn adviseert Cognitieve Gedragstherapie (CGT)
behandeling als één van de eerste keus behandelmethoden (Landelijke Stuurgroep
Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009). Een CGT behandeling
omvat verschillende componenten, waaronder cognitieve herstructurering van
negatieve gedachten, ontspanningsvaardigheden en het vergroten van probleem
oplossende vaardigheden (Van Rooijen-Mutsaers, 2013). Hoewel de werkzaamheid
van CGT bij depressie in de adolescentie in meerdere meta-analyses is
vastgesteld, blijkt in recente onderzoeken dat de effectiviteit wellicht
beperkter is dan bij de introductie van deze therapievormen werd gedacht
(Johnsen & Friborg, 2015). Ook blijken de effecten op lange termijn vaak niet
behouden (Klein et al., 2007; Watanabe, Hunot, Omori, Churchill & Furukawa,
2007). Het verbeteren van het effect van behandeling van depressieve
stoornissen bij adolescenten is derhalve noodzakelijk. Lewis et al. (2010)
vonden dat CGT-behandeling bij adolescenten met een depressie minder resultaat
had wanneer er bij deze adolescenten sprake was van een geschiedenis van
traumatisering. De suggestie van Lewis et al. (2010) om de subgroep van
depressieve adolescenten met traumatische ervaringen een op trauma gerichte
behandeling aan te bieden zou wel eens een belangrijke invalshoek kunnen zijn
voor het verbeteren van de behandeling van depressieve stoornissen bij
adolescenten.
Een belangrijke recente toevoeging aan het CGT-model voor de depressieve
stoornis (Beck, 1979), waarin de veronderstelling is dat depressieve klachten
veroorzaakt worden vervormingen in cognitieve processen, is de rol van
traumatische gebeurtenissen bij het ontstaan en in stand houden van depressieve
klachten (Beck & Bredemeier, 2016). Het gaat hierbij om negatieve
gebeurtenissen die te maken hebben met nauwe interpersoonlijke relaties en de
acceptatie door de *peer* groep die van belang is voor de ontwikkeling van een
eigen identiteit.
Monroe, Slavich en Georgiades (2014) stellen dat veel, zo niet de
meeste, depressieve episodes vooraf worden gegaan door traumatische of
negatieve levenservaringen. Het risico op het ontwikkelen van een depressieve
stoornis bleek in een meta-analyse (N=25 studies) van Risch et al. (2009) wel
significant gerelateerd aan negatieve levensgebeurtenissen, maar niet aan bijv.
genetische factoren. Niet alleen het ontstaan, maar ook de in stand houding van
depressieve stoornissen wordt beïnvloed door onverwerkte herinneringen aan
traumatische gebeurtenissen (Kendler, Hettema, Butera, Gardner & Prescott
(2003). Binnen de traumatische ervaringen gaat het vooral om gebeurtenissen met
een interpersoonlijk aspect: verlies (zoals dood, scheiding, of materiële
zaken), vernedering en sociale uitsluiting staan zijn centrale thema*s. De
symptomen ten gevolgde van dergelijke gebeurtenissen vertonen veel overeenkomst
met die van een post-traumatische stressstoornis, zoals herbelevingen en
vermijding van herinneringen (Patel, Brewin, Wheatley, Wells, Fiser & Myers,
2007). Spinhoven, Penninx, van Hemert, de Rooij en Elzinga (2014) suggereren
vanwege de hoge comorbiditeit tussen PTSS en depressieve stoornissen dat er
sprake zou zijn van een gedeelde kwetsbaarheid en adviseren in geval van
depressieve problematiek om altijd te screenen op de aanwezigheid van PTSS.
De beschreven samenhang tussen traumatische ervaringen en het ontstaan
van een depressie doet veronderstellen dat het toepassen van een evidence-based
traumabehandeling zoals Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR)
een belangrijk element in de behandeling van de depressieve stoornis zou kunnen
zijn (Hoffmann et al.,2016). De veronderstelling is dat wanneer de onverwerkte
herinneringen aan traumatische gebeurtenissen effectief behandeld worden dit
kan leiden tot een vermindering van de depressieve symptomen (Wood & Ricketts,
2013). EMDR is wereldwijd bekend als een effectieve psychotherapeutische
behandeling voor PTSS en is in zowel internationale richtlijnen (bijv. WHO,
2013) als de Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn (Landelijke Stuurgroep
Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2003) opgenomen als eerste
keus behandeling voor zowel volwassenen als kinderen en adolescenten
(Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer & Stams, 2009). Bij EMDR staan de
traumatische herinneringen van de patiënt centraal (Logie, 2014; Shapiro,
2001).
De meeste empirische onderbouwing voor het werkzame mechanisme van EMDR is er
voor de zogenaamde werkgeheugentheorie. Het werkgeheugen heeft een beperkte
capaciteit (Baddeley, 2012). Het herinneren van een traumatische gebeurtenis
gaat gepaard met intense levendigheid en emoties en neemt de capaciteit van het
werkgeheugen grotendeels in beslag. Als op datzelfde moment een afleidende
taak moet worden verricht is er minder capaciteit beschikbaar voor de
traumatische herinnering (Baddeley, 2012). Er lijkt competitie te ontstaan
binnen het werkgeheugen met als gevolg minder ruimte voor de intense
herinnering, waardoor de emotionele lading en de levendigheid van de
traumatische herinnering afneemt (Hornsveld et al., 2010). Op deze wijze zorgt
een EMDR-behandeling ervoor dat de disfunctionele betekenisverlening van de
traumatische herinneringen verdwijnt. De Jongh en collega*s (2013) hebben
aangetoond dat dit proces zowel van toepassing is op negatieve herinneringen
gerelateerd aan PTSS, als ook op negatieve herinneringen gerelateerd aan andere
psychische stoornissen, zoals depressieve stoornissen.
Er zijn veel recente onderzoeken naar de effectiviteit van EMDR bij volwassen
getraumatiseerde patiënten met depressieve stoornissen. In een
literatuuroverzicht uit 2013 (Wood & Ricketts) worden in totaal 17 studies
besproken. Onder deze studies, voornamelijk case studies van wisselende
kwaliteit, bevinden zich ook twee Randomized Clinical Trials (RCT*s) (Hogan,
2001; Song & Wang, 2007). In de studie (N=30) van Hogan (2001) werd de
effectiviteit van EMDR vergeleken met CGT, Song en Wang (2007) vergeleken in
hun studie (N=64) twee condities: EMDR plus medicatie (sertraline) versus
alleen medicatie. In beide studies namen de depressieve symptomen significant
af in de EMDR conditie en was de verbetering vergelijkbaar met CGT en
medicatie, respectievelijk. Song & Wang (2007) merken daarbij op dat de EMDR
behandeling sneller verbetering opleverde, veiliger was en resulteerde in een
betere treatment compliance.
Onlangs verscheen een uit Pakistan afkomstige RCT (Gauhar & Wajid, 2016) (N =
26) waarin 6-8 sessies EMDR effectiever bleek dan een wachtlijst. Er werden
zeer grote effecten gevonden, wat betreft het verminderen van
trauma-gerelateerde en depressieve symptomen en het verbeteren van de kwaliteit
van leven. Opvallend genoeg werd ook een significante verandering gezien op het
niveau van de voor de depressieve stoornis relevante cognities, hoewel
cognities in EMDR-behandeling (in tegenstelling tot CGT) niet expliciet aan de
orde komen.
Naast deze eerste pilot studies zijn er inmiddels grootschalig onderzoeken
gestart naar de effectiviteit van EMDR bij getraumatiseerde patiënten met
depressieve klachten. Er is een Britse studie gaande onder de naam de Sheffield
EMDR Depression Investigation (SEDI). Daarnaast is er een groot Europees
onderzoeksproject gestart: The European Depression and EMDR Network (EDEN).
Momenteel worden in zes Europese landen studies uitgevoerd naar de
effectiviteit van EMDR bij depressieve stoornissen (in vergelijking met
treatment as asual, medicatie en CGT; trial geregistreerd onder nummer
ISRCTN09958202; www.ISRCTN.com). Van het EDEN-netwerk zijn inmiddels twee
publicaties verschenen. Hofman et. al (2014) onderzochten de toegevoegde waarde
van EMDR bij een reguliere CGT behandeling bij 42 ambulante patiënten. Zij
vonden dat een significant hoger percentage (90%) van de conditie die CGT plus
EMDR (m = 44.5 + 6.9 sessies resp.) kreeg niet meer voldeed aan de criteria van
een depressieve stoornis in vergelijking met de conditie die alleen CGT (m =
47.1 sessies) kreeg (38%). In een tweede publicatie van EDEN (Hase et al.,
2015) werd EMDR toegevoegd aan het reguliere klinische behandelprogramma
(behandelduur gemiddeld ca. 40 dagen; programma omvatte psycho-educatie,
individuele psychotherapie, groepspsychotherapie en sport). Na gemiddeld 5.6
EMDR sessies hadden patiënten uit de reguliere behandeling + EMDR (N = 16)
minder depressieve symptomen (BDI) en algemene psychische klachten (SCL-90) in
vergelijking tot de patiënten die alleen een reguliere behandeling hadden
gekregen. Bij 68% van de patiënten uit de reguliere behandeling + EMDR conditie
was de depressieve stoornis na behandeling in remissie (gegevens over remissie
in de andere conditie ontbreken).
Tot op heden zijn een casestudie (Bae, Kim & Park, 2008) en een gecontroleerde
casestudie verschenen (Tang, Yang Yen & Liu, 2008) waarin de effectiviteit van
EMDR specifiek onderzocht werd bij depressieve adolescenten. Bae et al. (2008)
rapporteren over twee adolescenten waarbij na behandeling met uitsluitend EMDR
(de één 3 en de ander 7 sessies) gericht op traumatische ervaringen (verlies
van een ouder resp. separatie van de ouderfiguur) een significante daling van
de depressieve symptomen werd gevonden. De resultaten werden behouden bij een
follow-up na 3-5 maanden. Een grotere studie werd uitgevoerd door Tang et al.
(2015). Zij onderzochten een groep van 83 Taiwanese adolescenten (12-15 jaar)
waarbij sprake was van ofwel PTSS, een depressieve stoornis, een matig tot hoog
suïciderisico (MINI-KID score * 9) of een combinatie van deze problematiek na
het meemaken van een typhoon. De adolescenten werden verdeeld over een
EMDR-conditie (n = 41; waarvan 21 met een depressieve stoornis) en een
treatment-as-usual (TAU) conditie (n= 42; waarvan 19 met een depressieve
stoornis). De EMDR conditie (4 sessies) bleek effectiever dan TAU
(psycho-educatie) in het verminderen van zowel de depressieve klachten als de
angstklachten. Daarbij was er in beide condities geen sprake van drop-out en
ook waren er geen schadelijke incidenten of bijeffecten.
Samengevat blijkt uit wetenschappelijk onderzoek dat traumatische ervaringen
een rol kunnen spelen bij het ontstaan en in stand blijven van een depressieve
stoornis. Inmiddels is dit inzicht geïntegreerd in het onderliggende
theoretische model van CGT door Beck (Beck en Bredemeier, 2016) en wordt
evidence based traumabehandeling in de klinische praktijk ingezet bij de
behandeling van getraumatiseerde patiënten een depressieve stoornis. De
resultaten van de huidige (lopende) studies naar de toegevoegde waarde van
EMDR, als evidence based traumabehandeling, bij depressie zijn veelbelovend.
Het doel van deze studie is de effectiviteit van EMDR bij getraumatiseerde
adolescenten (12-18 jaar) met een depressieve stoornis te onderzoeken. Daarbij
wordt tevens onderzocht of vermindering van de depressieve symptomen voorspeld
wordt door verandering van de herinnering (emotionaliteit en levendigheid van
de herinnering), en/of door traumagerelateerde cognities; om daarmee inzicht te
verkrijgen in het werkingsmechanisme van de behandeling.

Het doel van deze studie is de effectiviteit van EMDR te onderzoeken bij
getraumatiseerde adolescenten (12-18 jaar) met een depressieve stoornis.

Deze studie is een gerandomiseerde gecontroleerde studie met twee condities:
EMDR versus een wachtlijst (WL). De studie kent een viertal meetmomenten: een
baselinemeting (T0) bij start, vervolgens na 6 weken behandeling te hebben
doorlopen (T1) en aansluitend follow-up metingen na 3 maanden (T2) en 6 maanden
(T3). Daarnaast zal bij elke behandelsessie de ernst van de depressieve
klachten (CDI-2) geregistreerd worden. Bij sessie 1, 2, 3 en 6 zal de
levendigheid en emotionaliteit van de -in aanvang- meest spanningsvolle
depressie-gerelateerde traumatische herinnering geregistreerd worden.
Randomisatie vindt plaats na de baseline meting (T0). De EMDR behandelconditie
omvat 6 wekelijkse individuele behandelcontacten van 60 minuten en aansluitend
een korte bespreking met ouders van 15 minuten. De wachtlijstconditie beslaat
eveneens een periode van 6 weken.

Randomisatie zal verricht worden door een onafhankelijke assessor met behulp
van SPSS (de SPSS functie* to produce random numbers*). Randomisatie zal
gebeuren in blokken van vier participanten, waarbij gestratificeerd zal worden
naar behandellocatie. Dit aantal is gebaseerd op de schatting dat zo*n vier
adolescenten per maand geworven kunnen worden voor deelname aan het onderzoek.
Bovendien is daarbij de praktische overweging gemaakt dat met een aantal van
vier de te verrichten EMDR behandelingen evenwichtig verdeeld kunnen worden
over de tijd en de beschikbare behandelaren.
De participanten in de wachtlijstconditie zullen gedurende een periode van 6
weken op de wachtlijst staan. De participanten in de wachtlijstconditie zullen
een extra meting ondergaan na afloop van de wachtlijstconditie, alvorens ook
zij de EMDR behandeling aangeboden krijgen. Deze meting is voor deze groep
feitelijk de baseline meting. Daarna volgen de meetmomenten conform de andere
conditie (T1 na afronding van de EMDR-behandeling, T2 3 maanden na afsluiting,
T3 6 maanden na afsluiting).

EMDR behandeling Tijdens de intake vindt inventarisatie plaats van symptomen en depressiegerelateerde traumatische gebeurtenissen. Op grond hiervan maakt de behandelaar een casusconceptualisatie. De participanten in de EMDR behandel conditie zullen op wekelijkse basis een behandelcontact hebben van 60 min. De EMDR behandeling zal volgens het protocol van Shapiro (2001) in combinatie met de leeftijdsspecifieke aanpassingen verricht worden (de Roos, Beer, de Jongh & ten Broeke, 2015; Greenwald, 1999; Tinker & Wilson, 1999). Er zullen standaard 6 sessies aangeboden worden. De EMDR behandelprocedure omvat acht onderdelen te weten intake en diagnostiek, preparatie, assessment, desensitisatie, installatie, body scan, positief afsluiten en herevaluatie (Beer & De Roos, 2012, Shapiro, 2001). Voorafgaand aan de behandeling geeft de behandelaar uitleg over de EMDR procedure en worden de meest spanningsvolle >voor de depressie relevante- herinneringen geselecteerd. Vervolgens vraagt de behandelaar de adolescent om zich te focussen op de herinnering en vraagt de behandelaar naar de aan de herinnering gerelateerde negatieve, disfunctionele, cognitie (NC), de emotie, de actuele spanning en de locatie van de spanning in het lijf (scherpstellen). Daarna biedt de therapeut een afleidende taak, bij voorkeur de oogbewegingen, en vraagt na 30 seconden zijn/haar associaties te benoemen. Elke associatie met de herinnering wordt gevolgd door een nieuwe serie van oogbewegingen. Regelmatig wordt de mate van emotionele lading of te wel de zgn. subjective units of disturbance (SUD) nagevraagd op een 10 punts Likertschaal. Dit wordt gecontinueerd net zolang totdat de SUD 0 is (desensitisatie). Vervolgens zal de herinnering gekoppeld worden aan de functionele cognitie. De participant wordt gevraagd op de Validity of Cognition Scale (VoC), met 7 punts Likertschaal scoring, de geloofwaardigheid van de positieve cognitie te scoren. Hierbij worden eveneens nieuwe sets van stimuli aangeboden. Dit blijft zich herhalen totdat de participant zijn positieve cognitie gevoelsmatig als volledig waar scoort (VoC=7, installatie). Tenslotte zal de therapeut navragen of het oorspronkelijke targetbeeld geen lichamelijke sensaties meer oproept (body scan) en zal een positieve afsluiting en herevaluatie plaatsvinden. In dit onderzoek vult de behandelaar na elke behandelsessie een sessieformulier in, waarbij de target herinnering geregistreerd wordt evenals de NC (negatieve cognitie), de PC (positieve cognitie), de VoC (geloofwaardigheid van de PC), de SUD scores en het verloop van het proces. Ouders/verzorgers worden na iedere behandeling kortdurend geïnformeerd over het verloop van de behandelsessies (15 minuten per sessie). Dit gebeurt middels een kort face-to-face dan wel een telefonisch contact tussen behandelaar en ouders/verzorgers in overleg met de adolescent. Indien na afloop van de EMDR behandeling een hoge mate van depressieve symptomen resteert zal in overleg met de adolescent en ouders/verzorgers en in afstemming met het multidisciplinair behandelteam beoordeeld worden welke aanvullende behandelinterventies wenselijk zijn. Therapie betrouwbaarheid (treatment fidelity) De EMDR behandelingen zullen verricht worden door GZ-Psychologen, Psychotherapeuten en Klinisch Psychologen werkzaam bij TOPGGZ PsychotraumaCentrum van Rivierduinen Kinderen en Jeugd. Zij zijn ervaren therapeuten die zowel de basis- als de vervolgtraining EMDR hebben gevolgd. Middels sessie formulieren en video-opnames wordt gedocumenteerd of het behandelprotocol gevolgd wordt. Gedurende het onderzoek zullen de geboden EMDR behandelingen middels video-opnames maandelijks gesuperviseerd worden, waarbij iedere casus aan bod zal komen. Daarnaast wordt de casusconceptualisatie voor behandeling goedgekeurd door de supervisor en worden tussentijdse vragen over de behandeling per e-mail gesteld en beantwoord. De treatment fidelity zal a.d.h.v. de opnames door onafhankelijke beoordelaars beoordeeld worden. Vroegtijdig afronden van de behandeling (Early completion) Wanneer een participant na minder dan 6 behandelsessies een CDI score behaald onder de 16 punten en alle geselecteerde gebeurtenissen uit de casusconceptualisatie geen actuele spanning meer geven (SUD 0) kan de behandeling vroegtijdig afgerond worden.

Deelname aan het onderzoek gaat niet gepaard met evidente risico*s. De
hoofdbehandelaar heeft in de behandelconditie wekelijks contact met zowel de
adolescent als met één van de ouders/verzorgers. Zowel gedurende het
behandeltraject als gedurende de eventuele wachttijd kan bij verslechtering van
de situatie te allen tijden een beroep gedaan worden op de reguliere GGZ
faciliteiten zoals telefonisch overleg met de behandelaar en de 24-uurs
crisisdienst. Al naar gelang de situatie zal vervolgens beoordeeld worden of
voortzetting van deelname aan het onderzoek haalbaar en wenselijk is.
Indien na afloop van de EMDR behandeling depressieve klachten resteren zal in
overleg met de adolescent en ouders/verzorgers en in afstemming met het
multidisciplinair behandelteam beoordeeld worden welke aanvullende
behandelinterventies wenselijk zijn.