Versnelde en vereenvoudigde diagnostische evaluatie van transient ischemic attack en milde ischemische beroerte: dynamische 320 detector row CT angiografie van het hart en de halsvaten in vergelijking met de standaard uitgevoerde diagnostische procedures.

Patienten die een transient ischemic attack (TIA) of ischemische beroerte
hebben doorgemaakt hebben een grote kans op een herhaalde ischemische beroerte,
welke meestal plaatsvindt in de eerste weken volgend op de initiele klachten.
De diagnostiek bij deze patienten is gericht op het identificeren van patienten
met een symptomatische stenose in de arteria carotis interna die baat zullen
hebben bij een carotis-endarterectomie. Tevens is de diagnostische evaluatie
gericht op het identificeren van een cardiale emboliebron. Vroege en snelle
diagnostische evaluatie en start van therapie reduceert het risico van een -
terugkerende - ischemische beroerte bij deze patienten aanzienlijk. Echografie
van de carotiden en transthoracale of transoesophageale echografie (TTE/TEE)
worden momenteel gebruikt om te screenen voor atherosclerose in de grote
arterien en voor embolie bronnen in het hart, deze onderzoeken hebben echter
bekende beperkingen (zoals interobserver variabiliteit en aanzienlijk ongemak
voor de patient). TEE identificeert een cardiale emboliebron met een absolute
indicatie voor start van orale antistollingsmiddelen in ca. 20% van de
patienten die een TIA/ischemische beroerte hebben doorgemaakt zonder dat deze
patienten een pre-existente indicatie voor het gebruik van
antistollingsmiddelen hadden. Ondanks dit wordt een TEE vaak vervangen door de
niet invasieve TTE en beide worden in het algemeen slechts uitgevoerd in een
beperkt aantal patienten en meestal niet in een vroeg stadium na een
doorgemaakte TIA of ischemische beroerte. Verder is de diagnostiek niet gericht
op intracraniale oorzaken van een (terugkerende) TIA/ischemische beroerte,
zoals een intracraniale stenose, hetgeen echter in een aanzienlijk deel - ca.
10-15% - van de patienten aanwezig is. CT angiografie biedt een alternatief in
de vroege diagnostische work-up van patienten die een TIA/ischemische beroerte
hebben doorgemaakt. Met behulp van CT angiografie kan de mate van
carotisstenose nauwkeurig bepaald worden, tevens is identificatie van cardiale
emboliebronnen mogelijk en kunnen intracraniale stenosen > 50% in beeld
gebracht worden. Met de komst van de 320-detector row CT scanner (16 cm
coverage) is het mogelijk geworden een uitgebreid protocol te verrichten bij
patienten die een TIA/ischemische beroerte hebben doorgemaakt, waarbij in 1
sessie gescreend kan worden voor oorzaken in het hart en de aorta, de carotiden
en de intracraniale vaten dynamisch in beeld kunnen worden gebracht, inclusief
perfusiemetingen van het gehele brein.

Doel van deze studie is:
Te evalueren of de 320-detector row CT scanner de echografie van de carotiden
en de transthoracale en transoesophageale echografie kan vervangen bij de
diagnostiek van patienten die een TIA/ischemische beroerte hebben doorgemaakt.
Specifieke doelstellingen zijn:
1. Bepalen van de opbrengst van cardiale CT in het detecteren van laag en hoog
risico cardiale embolie bronnen in de acute phase van TIA/ischemische
beroerte.
2. Bepalen of de nauwkeurigheid van CT angiografie van de carotiden voor het
vaststellen van mate van stenose van de carotiden (> 50% en > 70%)
vergelijkbaar is met de resultaten van de echografie van de carotiden.
3. Vaststellen van de vals positieve, vals negatieve, positieve en negatieve
voorspellende waarde van de 320-detector row CT scanner voor opsporen van
emboliebronnen in het hart en de aorta, in vergelijking met transthoracale of
transoesophageale echografie.

Dit is een prospectieve cross-sectionele studie. 200 patienten, leeftijd > 50
jaar, worden geincludeerd in deze studie. Ca. 4 tot 5 patienten bezoeken onze
TIA polikliniek per week; we verwachten een inclusieperiode van ca. 1.5 - 2
jaar nodig te hebben voor inclusie van 200 patienten. Patienten die een
TIA/ischemische beroerte hebben doorgemaakt bezoeken in het algemeen onze TIA
polikliniek binnen 72 uur na het ontstaan van de klachten. Binnen 24 uur na
aanmelding worden deze patienten gezien door een vasculair neuroloog. Als
onderdeel van de routine diagnostiek wordt 's morgens bloedonderzoek en
echografie van de carotiden verricht; 's middag wordt een blanco CT scan van
het cerebrum vervaardigd. Bij patienten waarbij de echografie van de carotiden
een stenose toont, of waarbij de resultaten van de echografie onzeker zijn,
wordt een CT angiografie van de carotiden uitgevoerd.
Patienten worden geinformeerd over deze studie door de vasculaire neuroloog.
Indien patienten voldoen aan de inclusie criteria en bereid zijn mee te werken
aan dit onderzoek, zal een informed consent verkregen worden. Bij patienten
die informed consent hebben gegeven, zal het uitgebreide CT protocol ikv deze
studie 's middags verricht worden: blanco CT cerebrum, CT angiografie/perfusie
van de hersenen, CT angiografie van het hart/aorta/carotiden. Transthoracale of
transoesophageale echografie wordt binnen 72 uur na aanmelding bij de TIA
polikliniek verricht. Patienten die reeds orale antistollingsmiddelen gebruiken
of patienten die bekend zijn met boezemfibrilleren of een significante stenose
in de arteria carotis interna hebben, wordt een transthoracale of
transoesophageale echografie niet verricht. Deze patienten hebben reeds een
indicatie voor het gebruik van orale antistollingsmiddelen en de resultaten van
de transthoracale of transoesophageale echografie zal de therapeutische
besluitvorming niet veranderen.

Identificatie van de oorzaak van een TIA/ischemische beroerte is belangrijk,
omdat de oorzaak van een TIA/ischemische beroerte de prognose, uitkomst en
behandeling beinvloedt. Identificatie van belangrijke cardiale risico factoren,
zoals een thrombus in het linker atrium, is cruciaal omdat deze bevindingen
implicaties hebben wat betreft keuze van (antistollings)behandeling ter
reductie van de kans van een - terugkerende - beroerte. Transoesophageale
echografie (TEE) is de standaardreferentie die wordt gebruikt om cardiale
emboliebronnen te identificeren. TEE toont afwijkingen bij patienten die een
TIA/ischemische beroerte hebben doorgemaakt zonder dat zij een pre-existente
indicatie hadden voor antistollingstherapie. Ondanks dit gegeven wordt TEE vaak
vervangen door niet-invasieve TTE omdat aanzienlijk ongemak voor de patient
inherent is aan de TEE procedure. Daarbij worden beide TTE en TEE slechts
uitgevoerd in een beperkt aantal patienten en vaak niet uitgevoerd in het acute
stadium, als patienten zich melden op de TIA polikliniek, hetgeen resulteert in
uitstel van (antistollings) therapie in geval van een cardiale thrombus.
Snelle en nauwkeurige vaststelling van de mate van carotis stenose is
belangrijk omdat het resultaat van een operatie (carotis-endarterectomie)
hiervan afhankelijk is. Echografie van de carotiden wordt gebruikt als
standaardreferentie om te screenen for carotis stenose, dit onderzoek levert
echter beperkte informatie op, toont observer variabiliteit en is slechts
betrouwbaar indien uitgevoerd door getraind personeel.
Pathologie van de intracraniale vaten en hemodynamische veranderingen in de
hersenen dragen voor een aanzienlijk deel - 10 - 15% - bij aan het ontstaan van
een TIA/ischemische beroerte, patienten worden echter niet gescreend op deze
afwijkingen.
De 320-detector row volume CT scanner maakt het mogelijk om een 'one-stop-shop-
diagnostische evaluatie van de craniale, carotis en cardiale regio te
verrichten, welke binnen 1 sessie uitgevoerd kan worden. In vergelijking met
de thans gebruikte onderzoeken (TTE/TEE en carotis echografie) zou dit
onderzoek een belangrijke verbetering betekenen voor patienten die een
TIA/ischemische beroerte hebben doorgemaakt wat betreft comfort van patienten,
logistiek en (waarschijnlijk) reproduceerbaarheid van de resultaten.
Geschatte stralingsdosis van het uitgebreide CT protocol is ca. 13 mSv. We
includeren alleen patienten > 50 jaar. Stralingsrisico's voor deze patienten
ligt in de orde van 1 op de honderd duizend (categorie IIa) of in de orde van 1
op de tienduizend (categorie IIb).
Intraveneuze toediening van jodium-bevattende contrastmiddelen geeft een zeer
gering riscio op het ontwikkelen van een contrastreactie, tevens bestaat er een
geringe kans op contrast-geinduceerde nefropathie. Patienten die bekend zijn
met een contrast-allergie worden niet geincludeerd in de studie. Indien een
contrast reactie optreedt, is getraind personeel aanwezig om onmiddellijk actie
te ondernemen.
De nierfunctie wordt voorafgaand aan de contrastinjectie bepaald, indien de
glomerulaire filtratie snelheid < 50 ml/min is wordt geen contrastmiddel
toegediend, daar deze patienten een kans hebben op het ontwikkelen van een
contrast-geinduceerde nefropathie.