Geavanceerde laparoscopische technieken in endometriose therapie: de LITE studie. Een pilot studie.

Endometriose is een aandoening waarbij baarmoederslijmvlies buiten de
baarmoeder groeit. Dit veroorzaakt menstruele pijn, pijn tijdens
geslachtsgemeenschap, pijn in het bekken. Endometriose is ook een
veelvoorkomende oorzaak van subfertiliteit. Behandeling en diagnostiek bestaat
voor een deel uit laparoscopische inspectie van het bekken. Endometriose
weefsel kan tijdens zo'n laparoscopie met een laser worden behandeld. Het doel
is dat de patient zo een lange periode klachtenvrij is en dat de endometriose
een lange periode niet terugkeert zodat patienten zwanger kunnen worden. Een
veel voorkomend probleem is dat na behandeling middels laser en laparoscopie de
endometriose niet geheel verwijderd is. Endometriose laesies worden
onderverdeeld in zogename gepigmenteerde en niet-gepigmenteerde laesies. Met
name deze niet gepigmenteerde laesies zijn lastig te zien met het blote oog
(conventionele witte licht laparoscopie). Beeldvormende technieken zoals
'Drie-dimensionale beeldvorming', 'Narrow-band imaging' en 'Near-infrared
imaging met intraveneuze toediening van Indocyanine Groen' kunnen mogelijk
endometriose laesies beter visualiseren. Ook is eerder beschreven dat deze
beeldvormende technieken endometriose laesies laten zien die met conventionele
laparoscopie niet zichtbaar waren. Doordat we meer endometriose-weefsel kunnen
aantonen zouden we een completere resectie van het endometriose-weefsel kunnen
verrichten.
Drie-dimensionale beeldvorming (3D) laparoscopie toont meer diepte dan
conventionele 2D beeldvorming. Mogelijk kan met deze beeldvorming beter
endometriose worden gevisualiseerd.
Narrow-band imaging (NBI) is een speciale techniek waarbij met twee
verschillende golflengtes naar het weefsel wordt gekeken. Hierdoor worden
oppervlakkige en dieper gelegen bloedvaten beter gevisualiseerd. Endometriose
is sterk gevasculariseerd, wat duidelijk weergegeven zal worden door NBI.
Near-infrared imaging met Indocyanine Groen (ICG). Bij deze beeldvormende
techniek wordt tijdens de operatie intraveneus Indocyanine Groen (ICG)
toegediend via het infuus. De laparoscoop wordt ingesteld op een filter dat
800nm licht doorlaat. Onder deze belichting kleurt ICG fluorescent groen op in
de bloedvaten van het peritoneum en endometrioseweefsel. Omdat
endometrioseweefsel sterk gevasculariseerd is kan zo wellicht beter
onderscheidt gemaakt worden tussen gezond peritoneum en endometrioseweefsel.
Alle laesies worden per beeldvormende techniek gefotografeerd. Nadat met alle
beeldvormende technieken het kleine bekken is gevisualiseerd, worden er biopten
genomen van de suspecte endometriose laesies. Ook worden er biopten van gezond
ogend weefsel genomen ter negatieve controle.
Per modaliteit worden de gefotografeerde laesies vergeleken met de genomen
biopten, om zo de sensitiviteit en specificiteit per modaliteit per patient te
bepalen. Alle sensitiviteits- en specificiteitsscores worden van de 20
patienten bij elkaar genomen.

Daarnaast kijken we ook naar de operatietijd, bloedverlies, directe kosten en
gebruikersgemak van de verschillende technieken.

Het doel van dit onderzoek is om te onderzoeken welk van de volgende
beeldvormende technieken het meest 'sensitief en specifiek' zijn in het
aantonen van endometrioseweefsel. Om te onderzoeken welke beeldvormende
techniek meer endometriose weefsel vertoond dan conventionele wiite licht
laparoscopie.

-3D: Drie-dimensionele beeldvorming
-NBI: Narrow-band imaging
-NIR-ICG: Near-infrared imaging met Indocyanine Groen

Dit is een prospectieve, fase-1 pilot (feasibility) trial.
Wij includeren 20 patiënten (zie onderzoekspopulatie). In elke van deze
patienten zullen wij na introductie van de laparoscoop en nog twee hulp trocars
het kleine bekken inspecteren met achtereenvolgend: conventionele laparoscopie,
3D, NBI en NIR-ICG. Elke regio van het pelvis wordt gecontroleerd met elke
modaliteit volgens vooral vastgestelde systematiek. Foto's van verdachte
endometriose-laesies worden genomen voor elke modaliteit. Nadat alle laesies
met elke modaliteit zijn gefotografeerd worden biopten genomen van verdachte
laesies. Ook zullen er laesies van gezond weefsel worden genomen ter controle.
Na afloop worden de foto's vergeleken met de resultaten van de pathologie en
zal zo de sensitiviteit en specificiteit worden bepaald voor elke modaliteit.
Het nemen van biopten van verdachte laesies is standaard onderdeel van de
endometriose behandeling.

De modaliteit met de beste endometriose detectie zal verder onderzocht, en
direct vergeleken worden met wit licht laparoscopie, in een gepowerde fase-3
gerandomiseerde studie.

Extra risico's:
1. Gebruik van verschillende modaliteiten verlengt de operatieduur (en dus tijd
onder narcose) met ongeveer 15 minuten
2. Mogelijke bijwerkingen van ICG, mogelijke tijdelijke afname van nier- en/of
leverfunctie
3. Extra biopten van endometriose- en gezond weefsel geeft een verhoogd risico
op intraoperatieve bloedingen

Afwegingen:
1. Onze onderzoekspopulatie is relatief gezond (ASA<3) en jong, waardoor wij
deze extra tijd onder narcose als verwaarloosbaar inschatten
2. Patienten met een allergie voor jodium hebben een verhoofd risico op een
allergische reactie voor ICG. Deze patienten excluderen wij. Ook excluderen wij
patienten met een verminderde nier- en/of leverfunctie.
3. Als er een bloeding optreedt na het nemen van een biopt, dan kan dit
onmiddelijk gecoaguleerd of ligeerd worden door de opererende arts. Er zullen
geen biopten worden genomen van regio's met verhoogde kans op forse bloeding of
op perforatie van een orgaan (darmen en ovaria).