Intra-individuele variabiliteit in het scoren van pijn en de consequenties voor analgesie behandeling

Het voorspellen van de pijnstillende werking van pijnmedicatie is een
belangrijk onderwerp bij chronische pijn onderzoek, met name op het gebied van
neuropathische pijn. Behandeling van neuropathische pijn is gebaseerd op een
trial-and-error principe waarbij de kans op een effectieve behandeling is laag
(ongeveer 30% per behandeling per patiënt) . Zowel pijn reacties als
effectiviteit van de behandeling vertonen een grote inter- en intra-individuele
variabiliteit. Deze grote variabiliteit is moeilijk uit te leggen. Een
veelgebruikte tool om enige voorspelling van analgesie te geven in chronische
pijnpatienten is 'Quantitative Sensory Testing (QST)'. Bij deze methoden worden
sensorische profielen opgesteld van patienten met een bepaald chronisch
pijnsyndroom. Karakteristieken van deze profielen kunnen mogelijk gebruikt
worden om de mate van analgesie te voorspellen

Ook bij acute pijn bestaat grote variabiliteit in de analgetische eigenschappen
van pijnstillers. Bijvoorbeeld, voor post-operatieve patiënten is er
variabiliteit in de hoeveelheid opioïde die nodig is (tot een factor 10
verschil) om adequate pijnverlichting te induceren na een operatie bij
patiënten met gelijk gewicht. In experimentele studies naar acute pijn worden
vergelijkbare effecten waargenomen, waar sommige proefpersonen diepe analgesie
ervaren na de toediening van een pijnstillend middel, terwijl andere weinig
effect ervaren (toegediende dosis wordt aangepast aan het gewicht).

In een recente studie over capsaicine pleisters (Dahan, gegevens op bestand)
voor de behandeling van pijnlijke diabetische neuropathie werden veel
voorspellende markers gemeten vóór de behandeling. Een belangrijke bevinding in
deze studie was dat de hoeveelheid pijnstilling door de capsaicine pleister kan
worden voorspeld door de hoeveelheid variabiliteit van de spontane pijn scores
van de patiënten van voor de behandeling. Patiënten met een hoge variabiliteit
in spontane pijn scores hadden een grote kans op verlichting van de pijn in
tegenstelling tot patiënten met een lage variabiliteit in spontane pijnscores,
die hadden een lage kans om een **verlichting van de pijn te ervaren.

Verder zijn er aanwijzingen dat obesitas patienten niet in staat zijn
pijn(prikkels) goed te kunnen scoren, en verloopt postoperatieve pijnstilling
in obese patienten moeizaam.

In de huidige studie willen we verder onderzoeken hoe de variabiliteit van pijn
voor enige behandeling voorspellende waarde heeft voor de mate van pijnstilling
na behandeling. Kennis over het begrip van individuele verschillen in
analgetische eigenschappen van een geneesmiddel is van belang voor het
individualiseren van pijnbehandeling. Gespecificeerde individuele behandelingen
zal uiteindelijk leiden tot meer adequate pijnstilling bij patiënten en een
verbetering van het effect-side effect ratio's. Onze hypothese is dat een grote
variabiliteit in de pre-behandeling experimentele pijn scores een voorspellende
marker is van pijnbestrijding. Daartoe meten we variabiliteit op experimenteel
geïnduceerde warmte en elektrische pijnprikkels om de voorspellende
mogelijkheden voor opioïde-geïnduceerde analgesie (ie alfentanil) te bepalen.
Bovendien zullen variabiliteit tests herhaald worden na opioïde toediening om
het effect van opioïden op pijn variabiliteit te evalueren.
Bij de groep obese patienten zal tevens een vragenlijst worden afgenomen om
variabelen die van invloed zouden kunnen zijn op het scoren van pijn in kaart
te brengen.
Bij vervolgmetingen is het doel de endogene pijnstillingsmechanismen van de
obese vrijwilligers te evalueren.

De studie heeft een dubbel-blind, gerandomizeerd, placobo-gecontroleerd
ontwerp. Proefpersonen zullen op 2 aparte dagen worden getest met een wash-out
periode van minimaal een week. Bij binnenkomst zullen de proefpersonen bekend
worden gemaakt met de hitte- en elektrische pijntests en baseline pijn zal
worden bepaald door de laagste en hoogste grenzen vast te stellen (pijn
stimulus die een VAS score van resp. 1 en 10 geven) van de hitte- en
elektrische stimuli. Deze grenzen zullen de rest van de studie gebruikt worden.
Vervolgens zal baseline pijnvariabiliteit worden vastgesteld door 10 random
temperaturen en elektrische potentialen tussen de vooraf bepaalde onderste en
bovenste grens toe te dienen.

Nadat de baseline pijnvariabiliteit is vastgesteld, zullen 2 iv canules worden
geplaatst in de armen voor bloedafname en drug toediening. Alfentanil zal
toegediend worden d.m.v. 'target controlled infusion' (TCI) bij analgetische
plasma concentraties gedurende 120 minuten. Gedurende deze tijd zullen hitte-
en pijnvariabiliteit testen herhaald worden om de effecten van alfentanil op
pijnvariabiliteit en het analgetische effect te bepalen. Alfentanil
concentratie zal worden ingesteld op 100 ng/ml, 200 ng/ml en met gebruik van
het TCI systeem in 2 groepen van 10 proefpersonen.

Voor de post-operative patient group worden proefpersonen getest voor hun
operatie waarbij alleen de variabiliteit in het scoren van pijn getest zal
worden (er wordt geen alfentanil gegeven). 1-2 uur na de operatie worden de
variability tests herhaald en de hoeveelheid opioiden die nodig zijn om
adequate pinstilling te induceren wordt geregistreerd 24 uur post-operative.

Bij de groep obese vrijwilligers zal tijdens vervolgmetingen conditioned pain
modulation, offset analgesia en temporal summation worden getest middels
hittepijnprikkels en elektrische pijnprikkels. Hiermee wordt het endogene
pijnstillingsvermogen van de patienten geevalueerd.

Alfentanil infusie: Alfentanil is een μ-opioid receptor agonist gebruikt voor de behandeling van acute pijn. Drug toediening gaat via TCI voor plasma concentraties van 100 ng/ml en 200 ng/ml in 2 groepen van 10 proefpersonen. Bloed samples zullen elke 20 minuten genomen worden om de stabiliteit van de alfentanilconcentratie te bepalen.

Zie boven