Het gebruik van indocyanine groen voor de detectie van de schildwachtklier bij mannen met prostaatkanker met een hoog risico op kliermetastasen. Wetenschappelijk onderzoek naar het verbeteren van de schildwachtklierprocedure voor prostaatkanker met behulp van fluorescentie.

De aanwezigheid van de metastasen in de eerste klieren in het klein bekken is
een belangrijke prognostische factor bij prostaatkanker [Fujisawa, 2008 #2].
Postoperopatieve histologische analyse van klierweefsel na uitgebreide
klierverwijdering is de *gouden standaard* voor het vaststellen van
kliermetastasen. Om dit materiaal te verkrijgen is een uitgebreide
lymfklierverwijdering noodzakelijk met bijwerkingen zoals een lymfocele, schade
aan de nervus obturatorius, beschadinging van de ureter en lymfoedeem.
[Heidenreich, 2007 #3].
Bovendien worden zelfs bij een uitgebreide lymfklierdissectie niet alle
potentiele kliermetastasen verwijderd aangezien is aangetoond dat 5-10% van de
schildwachtklieren buiten het uitgebreide dissectie gebied gelegen is. Met
nauwkeuriger schildwachtklier dissectie en beeldgeleiding kan de nauwkeurigheid
van de ingreep worden vergroot.
[Jeschke, 2008 #1;Link, 2001 #4;Bader, 2002 #6]. Idealiter zou een
intraoperatieve beeldvormingstechniek worden gebruikt die het voor de chirurg
mogelijk maakt om beter de betrokken klieren te vinden en te verwijderen.
Vernieuwde technieken voor schildwachtklierdetectie hebben al tot verbetering
geleid bij borstkanker en het melanoom. [Giuliano, 1994 #7;Morton, 2006 #8].
Momenteel vindt bij borstkanker schildwachtklierdetectie toepassing van
preoperatief 99mTc-gelabeled nanocolloid injectie en intraoperatieve injectie
van blauwe kleurstoffen plaats (e.g. patent blue) Mariani, 2004 #13].
Ook bij prostaatkanker heeft een preoperatief lymfoscintigraphie met
99mTc-gelabeled nanocolloid partikels geleid tot succesvolle
schildwachtklierdetectie maar een intraoperatieve kleurstof is nog niet
voorhanden [Warncke, 2007 #15]. Voor de intraoperatieve detectie van de
schildwachtklier is momenteel nog een gamma probe en monitor van het
99mTc-gelabelde nanocolloid noodzakelijk [Meinhardt, 2008 #17;Olmos, 2009
#20]. De resolutie van deze probes maken nauwkeurige intraoperatieve
localisatie van de klier vaak niet mogelijk waardoor het niet altijd goed
mogelijk is om snel de lymfklier op te sporen en te verwijderen.
Microscopische lymfeklier metastasen komen voor bij 3-50% van de mannen met een
klinisch gelokaliseerd prostaatcarcinoom. In mannen met een hoog risico op
kliermetastasen biedt de schildwachtkliertechniek een gevoelige methode voor
detectie. Intraoperatieve detectie van klieren is met de huidige gamma probe
(radioisotoop geleide) chirurgie weinig gevoelig voor de locatie van de klier
door de onnauwkeurigheid van de collimator. Bovendien moet een extra
beeld/akoestisch systeem in the operatiekamer worden toegevoegd.
Alhoewel de lage penetratie van de fluorescentie techniek de gevoeligheid kan
verminderen, is het lagere hiermee gepaard gaande achtergrond signaal gunstig
voor de specificiteit en de precieze lokalisatie van de lymfeklier.
Fluorescentie geleide detectie van schildwachtklieren is reeds succesvol
toegepast bij verschillende kankersoorten binnen het NKI-AvL (bijvoorbeeld
penis, melanoom en mondholte kanker). In recente klinische studies [Brouwer,
2011 #41;Brouwer, 2012 #131;van den Berg, 2012 #130;van der Poel, 2011 #39]
hebben we reeds laten zien dat door non-covalente binding van indocyanine groen
(ICG) aan 99mTechnetium-nanocolloid (ICG-99mTc-nanocolloid) preoperatieve
sentinel node identificatie (lymfoscintigrammen en SPECT/CT) gecombineerd kan
worden met intraoperatieve fluorescentie detectie van deze sentinel nodes.

Primaire studiedoel: Verdere validatie van de sentinel node procedure voor
prostaatcarcinoom door middel van een meer tumor gerichte transrectale
ICG-99mTc-nanocolloid injectie de locatie van de tumor zal worden bepaald aan
de hand van diffusion weighted MR
imaging.

Secundaire studiedoel: Verbeteren van de chirurgische identificatie van de
lymfatische drainage routes uit de tumor door het geven van een
intraprostatische injectie met fluoresceïne bij aanvang van de operatie. Deze
extra injectie zal gegeven worden aan 20 patiënten welke eerder die dag een
intratumorale injectie met ICG-99mTc-nanocolloid gekregen hebben
(totaal 20 patiënten, reeds geïncludeerd bij het secundaire studiedoel).

Tertiaire studiedoel: Fluorescentie beeldvorming van paraffine ingebedde
prostaat
samples om de locatie van de tumor ten opzichte van de (fluorescentie) tracer

open gerandomiseerd onderzoek

Preoperatieve transrectale echogeleide intraprostatische injectie van ICG-99mTc-nanocolloid. In een groep van 20 patiënten zal tevens bij de start van de operatie (patiënt is dan reeds onder narcose) een intraprostatische injectie met fluoresceïne gegeven worden.

Naast een additionele toediening van de al klinisch toegestane en veelvoudig
gebruikte kleurstoffen indocyanine groen en fluoresceïne zullen de patiënten
niet bloot staan aan een verhoogd risico. Fluoresceïne zal pas geïnjecteerd
worden als de patiënt al onder volledige narcose is. De operatietijd zal indien
nodig met ongeveer 10-15 min worden verlengd door de extra fluorescentie
beeldvorming. De mogelijk verbeterde detectie van de lymfeklieren door middel
van fluorescentie beeldvorming tijdens de operatie kan er toe bijdragen dat de
morbiditeit voor de patiënt verlaagd wordt doordat de kans op beschadiging van,
en de verwijdering van gezond weefsel verkleind wordt. In zeldzame gevallen
zijn
overgevoeligheid (> 1/1.000 tot < 1/100 (fluoresceïne)), misselijkheid,
urticaria, en anafylactische shock (< 1/10.000 (ICG); > 1/10.000 tot < 1/1.000
(fluoresceïne)) beschreven na een intraveneuze injectie. Door de vastgestelde
exclusie criteria en het feit dat er intraprostatisch en niet intraveneus wordt
geïnjecteerd, wordt verwacht dat deze getallen lager zullen zijn in deze
studie.
Patiënten zullen tot 24 uur na de ingreep geobserveerd op de klinische
afdeling,
een opname duur die overigens niet verschilt van de standaard opname duur voor
een schildwachtklier procedure.