MULTICENTER RANDOMISED CONTROLLED TRIAL
NAAR DE EFFECTEN VAN MINIMAAL INVASIEVE SURFACTANT THERAPIE
BIJ PRETERME PASGEBORENEN (25-28 WEKEN) BEHANDELD MET CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE

Nasale contunue positieve "airway" pressure (CPAP) is vaak erg effectief als
behandeling voor ademhalingsproblemen bij preterm geboren kinderen. Bij een
subgroep van deze kinderen, met name wanneer er sprake is van het respiratory
distress syndrome, is in de eerste 3 dagen toch beademing nodig. Vergeleken met
kinderen bij wie CPAP succesvol is, hebben kinderen, bij wie de CPAP
behandeling niet lukt, langer ademhalingsondersteuning nodig en een groter
risico op een slechtere uitkomst.

Het is de verwachting dat kinderen baat hebben bij het verminderen van de kans
dat CPAP behandeling faalt. Dit kan mogelijk bereikt worden door de zogenaamde
"minimally invasive surfactant therapie" (MIST). Bij de MIST procedure wordt
surfactant toegediend aan een kind ten tijde van CPAP behandeling (dus bij een
zelfstandig ademend kind). Bij deze MIST techniek wordt volgens de zogenaamde
*Hobart methode* een semi-rigide surfactant instillatie catheter gebruikt, het
geen haalbaar is gebleken in preterme kinderen aan de CPAP. Het respiratoire
beloop wordt hierdoor gunstig beinvloed en hopelijk ook het verdere beloop en
de uitkomst. Deze methode van MIST dient geëvalueerd te worden in (randomised
controlled trials (RCTs).

Het bepalen van het effect van de toediening van surfactant via een minimaal
invassieve techniek bij premature kinderen (zwangerschapsduur 25-28 weken) aan
de CPAP op hun overleving, respiratoire en neurologische uitkomst.

Het betreft een multicentrum gerandomiseerde en geblindeerde trial. Na informed
consent van de wettelijke vertegenwoordigers zullen de geincludeerde kinderen
"at random" gealloceerd worden door een web-based randomisatie programma met
stratificatie naar studie centrum en zwangerschapsduur, in een studiegroep en
een care of usual groep. De kinderen in de studie groep zullen surfactant te
krijgen via de Hobart MIST techniek; bij de andere kinderen zal de CPAP
behandeling gecontinueerd worden. Kinderen worden gerandomiseerd oor het
zogenaamde "OPTIMIST behandel team", na overdracht van de zorg door de
behandelaars.

Het randomisatie schema zal, net als het OPTIMIST trial protocol, verzorgd
worden door de "Clinical Epidemiology and Biostatistics Unit" van het "Murdoch
Childrens Research Institute". De randomisatie zal bloksgewijs zijn
(allocatieratio 1:1 met variabele lengte), met stratificatie naar studie
centrum en zwangerschapsduur. Er zullen 2 strata zijn van zwangerschapsduren
(25-26 weken en 27-28 weken). Meerlingen zullen onafhankelijk gerandomiseerd
worden.Kinderen die instabiel zijn, intubatie nodig hebbenI worden niet
gerandomiseerd, ook niet als consent is verkregen. Deze kinderen worden als
niet geschikt beschouwd, ook al is informed consent verkregen.

Kinderen gerandomideerd in de studiegroep zullen 200 mg/kg poractant alfa (Curosurf) krijgen via een surfactant installatiecatheter onder directe laryngoscopie. CPAP behandeling zal gecontinueerd worden. De controle groep houdt CPAP, waarbij een "sham" interventie procedure gedaan wordt met uitzondering van de laryngoscopie en endotraceale toediening van surfactant. de interventie zal geblindeerd worden voor de bahandelaars, uiteraard niet voor het Optimist behandel team.

Belasting en risico's:
Direct laryngoscopie tbv inbrengen surfatant intillatiecatheter kan leiden tot
bradycardie en desaturatie. Hoewel dit meestal kortdurend is en spontaan
hertsteld, zal sucrose (buccaal) gegeven worden en - ter beoordeling van het
OPTIMIST team atropine (i.v.). De CPAP wordt altijd gecontinueerd en er kunnen
positieve druk inflaties gegeven worden .

Voordelen en groepsgerelateerdheid:
Een endotracheale intubatie verloopt soms moeizaam en kent risico's, waardoor
deze minder invassieve methode om surfactant toe te dienen ontwikkeld is. Het
is mogelijk dat - in overeenstemming met huidige korte termijn uitkomsten -
het respiratoire beloop en uitkomst van de met MIST behandelde kinderen beter
is. Dat wil zeggen: minder O2 behoefte, minder kans op intubatie (< 3 dagen) en
kortere duur van O2 toediening.