Aantonen dat een gestandaardiseerd echter patiëntengericht protocol voor peri-operatieve management van elke DOAC veilig is met aanvaardbare lage aantallen van peri-operatieve majeure bloedingen en arteriële trombo-embolische events . Secundaire…
ID
Bron
Verkorte titel
Aandoening
- Stollingsstoornissen en bloedingsdiathesen (excl. trombocytopenische)
- Therapeutische verrichtingen en ondersteunende zorg NEG
Synoniemen aandoening
Betreft onderzoek met
Ondersteuning
Onderzoeksproduct en/of interventie
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaten
1. Majeure bloeding volgens de volgende criteria:
- fataal of symptomatisch en retroperitoneaal, intracraniaal, intraspinaal,
intraoculair, pericardiaal, intramusculair met compartementsyndroom of
intra-articulair
- non chirurgische bloeding, daling van Hb met 1.24mmol/l of bloeding
leidende tot transfusie met 2 of meer packed cells binnen 24 uur na bloeding
- chirurgische bloeding die onverwacht is en zodanig groot om
hemodynamische instabiliteit te veroorzaken (daling van
hemoglobine met *20 g/L (1.24 mmol/L) of leidende tot transfusie met 1-2
units packed cells binnen 24u bloeding.
- chirurgische bloeding die leidt tot interventie (bv re-operatie) of die
één van volgende als kenmerk heeft: i) tussenkomst in mobilisatie, ii) leidt
tot
verlate wondheling of iii) leidt tot diepe wonde infectie
2. Atriaal trombo-embolisch event, houdt het volgende in:
- Ischemisch CVA: enige nieuwe focale neurologische uitval dat > 24u
persisteert of enige nieuwe focale neurologische uitval van eender welke duur
die gebeurt met bewijs van acuut infarct op CT of MRI van het brein.
- Systemische embolie: symptomatische embolie naar bovenste of onderste
extremiteit, abdominaal orgaan, bevestigd middel beeldvorming of intra-
operatief
- TIA (transient ischemic attack): symptomatisch focale neurologische
uitval (typisch durende < 1 uur, zonder bewijs of acuut infarct
op CT of MRI van het brein.
Secundaire uitkomstmaten
1. Mineure bloeding (beoordeling door toepassen klinische data en beoordeling
door chirurg). Minor bleeding wordt verdeeld in 2 verschillende categorieën
zoals voorgesteld door de Subcomittee on Control of Anticoagulation.
- Clinically relevant non major bleeding (CRNMB); bloeding die niet voldoet
aan de criteria voor major bloeding dewelke een medische beoordeling
vereist (bv ongepland bezoek bij de specialist, of bezoek aan de
spoedeisende hulp of/en andere behandeling of interventie.
- Minor bleeding: bloeding die niet voldoet aan de criteria voor major
bloeding of CRNMB
2. Overlijden als gevolg welke oorzaak oorzaak dan ook.
3. VTE (DVT, PE geobjectiveerd door beeldvorming)
4. Acuut coronair syndroom: symptomatische myocardiale ischemie, gedefinieerd
door pre-gespecificeerde klinische en objectieve ECG- en/of
troponine-gerelateerde criteria.
NB patiënte die 1 van bovenstaande klinische uitkomstmaten ontwikkelen, zullen
volgens de standaard zorg behandeld worden.
5. Laboratorium gebaseerde uitkomstmaten
- DOAC waarden in het plasma door dilute TT en anti-Xa assays, uitgedrukt in
ng/mL
- INR, PT, aPPT en TT zullen worden bepaald door gebruik van singel standaard
assay per test
Achtergrond van het onderzoek
De DOAC's (abigatran, rivaroxaban, apixaban) worden heden gebruikt ter
preventie van ischemisch CVA bij patiënten met atriumfibrilleren en ter
preventie en behandeling van veneuze trombo-embolische events. Deze directe
orale anticoagulantia kennen de voorkeur ten opzichte van de vitamine K
antagonisten omdat deze kunnen gegeven worden in vaste doseringen die geen
routine monitoring nodig hebben en tevens ook minder interacties met andere
medicijnen kennen. In het algemeen is er een groot enthousiasme voor het
gebruik voor deze middelen, echter moet er rekening mee gehouden worden dat nog
niet alle zaken helder zijn, bijvoorbeeld de potentie van verkeerd gebruik in
perioperatieve setting. DOAC's hebben 2 eigenschappen die de patiënt nadelig
kan beïnvloeden indien ze niet voorzichtig op patiëntgerichte wijze toegepast
worden.
1) DOAC's zijn tot op zekere hoogte afhankelijk van renale klaring, dus timing
van het onderbreken van de DOAC therapie in pre-operatieve setting zou
aangepast moeten zijn op basis van de nierfunctie om te verzekeren dat het
antistollend effect tijdens chirurgische interventie minimaal is (om bloedingen
te voorkomen).
2) Alle DOACs hebben een snel piekend antistollend effect (1-3 uur) wat
betekent dat het post-operatief hervatten aangepast moet worden, en indien
noodzakelijk, verlaat moet worden afhankelijk van de interventie-gerelateerde
bloedingsrisico, om zo ook weer de kans op bloedingen te minimaliseren.
Het primaire klinische probleem is dat we heden niet weten hoe we op een
veilige manier patiënten met DOAC gebruik moeten benaderen wanneer ze een
electieve procedure zullen ondergaan. Data ontbreken om de beste richtlijnen
voor de klinische praktijk op te stellen. Heden wordt in de kliniek gevaren op
expert opinion. Een gerelateerd secundair klinisch probleem is hoe - in
perioperatieve setting na DOAC onderbreking- de uitkomsten van de alledaagse en
gespecialiseerde stollingstesten in het plasma te interpreteren.
Waarschijnlijk zal bovenstaand klinisch probleem in de komende jaren toenemen
qua voorkomen/belang gezien DOAC gebruik bij atriumfibrilleren stijgt. Tevens
zal de prevalentie van AF stijgen en in deze populatie zullen
interventies/procedures vaker noodzakelijk zijn.
Doel van het onderzoek
Aantonen dat een gestandaardiseerd echter patiëntengericht protocol voor
peri-operatieve management van elke DOAC veilig is met aanvaardbare lage
aantallen van peri-operatieve majeure bloedingen en arteriële trombo-embolische
events . Secundaire doel is om te bepalen wat het effect is van de
pre-operatieve "DOAC-onderbreking protocol" op de plasmawaarden van de
"alledaagse" stollingstesten en dus hoe deze waarden het best geïnterpreteerd
kunnen worden.
Onderzoeksopzet
Prospectieve cohort studie met 3 parallel cohorten voor elke DOAC. Een cohort
studie is adequaat voor herbeoordeling van veiligheid van een klinisch beleid
waarvan wordt verwacht dat het geassocieerd is met een laag voorkomen van
nadelige uitkomstmaten. Er wordt geen controlegroep gebruikt. Er is gekozen
voor geen randomisatie gezien volledig stoppen met DOAC's geen optie is en
vraagt om een experimentele arm.
Inschatting van belasting en risico
- Risico's van de extra venapunctie zijn minimaal; blauwe plek of ontsteking
van de aangeprikte ader, deze risico's/complicaties zijn van minimale aard en
kunnen makkelijk verholpen worden zonder verlenging van opnameduur.
- Wekelijkse evaluatie primaire en/of secundaire uitkomstmaten via telefonisch
contact met de onderzoeker waarbij aan de patiënt wordt gevraagd een dagboekje
bij te houden voor het verzamelen/noteren van de klachten.
Publiek
Meibergdreef 9, F4-152
Amsterdam 1105AZ
NL
Wetenschappelijk
Meibergdreef 9, F4-152
Amsterdam 1105AZ
NL
Landen waar het onderzoek wordt uitgevoerd
Leeftijd
Belangrijkste voorwaarden om deel te mogen nemen (Inclusiecriteria)
- leeftijd > 18 jaar
- gebruik van NOAC (dabigatran, rivaroxaban of apixaban) met als indicatie: atriumfibrilleren
- in staat zijn tot zich houden aan het onderbrekingsprotocol
- patiënt krijgt eender welke electieve chirurgische ingreep, danwel interventie
Belangrijkste redenen om niet deel te kunnen nemen (Exclusiecriteria)
- Kreatinineklaring < 30ml/min bij dabigatran- en rivaroxaban patiënten. < 25ml/min voor apixaban patiënten
- Cognitieve stoornis of psychiatrische ziekte die follow up data verzamelingen in de weg staat
- Onmogelijkheid of onwil om informed consent te verlenen
- Voorafgaande deelname aan deze studie, waarbij operatieve ingreep/procedure ondergaan
Opzet
Deelname
Opgevolgd door onderstaande (mogelijk meer actuele) registratie
Geen registraties gevonden.
Andere (mogelijk minder actuele) registraties in dit register
Geen registraties gevonden.
In overige registers
| Register | ID |
|---|---|
| ClinicalTrials.gov | NCT02228798 |
| CCMO | NL62718.018.17 |