Optimalisatie van Cardiale Resynchronisatie Therapie met een Quadripolaire Linker Ventrikel Draad

Chronisch hartfalen is een veelvoorkomende oorzaak van morbiditeit en
mortaliteit in Nederland. Hartfalen met ventriculaire dyssynchronie, bepaald
door een verbreed QRS complex op het electrocardiogram (ECG), is een
voorspeller voor een slechtere prognose. 25-50% van de patienten met chronisch
hartfalen heeft een breed QRS complex (>120ms). Volgens de meest recente
richtlijnen, hebben patiënten met zowel een verbreed QRS complex, optimale
farmacologische therapie, een New York Heart Association (NYHA) functionele
klasse van II tot IV en een linkerventrikel ejectiefractie van <35% baat bij
cardiale resynchronisatie therapie (CRT). In de huidige richtlijnen is er een
klasse I 'level of evidence', met een niveau 'A' indicatie voor CRT, om de
morbiditeit en mortaliteit van hartfalen te verlagen.

CRT is gebaseerd op de theorie dat een zekere mate van ventriculaire
dyssynchronie (een breed QRS complex) kan leiden tot een systolische dysfunctie
en verslechtering van hartfalen. Om de ventriculaire dyssynchronie te
resynchroniseren, worden er drie pacing draden via een transveneuze wijze
ingebracht en verbonden met het CRT apparaat. Een electrode wordt ingebracht in
het rechter atrium appendix, een andere elektrode in de rechter ventrikel apex
en een derde electrode in een veneuze tak van de sinus coronarius, alwaar het
linker ventrikel (LV) epicard gepaced wordt. De ventriculaire draden pacen het
LV aan twee contralaterale zijdes en verminderen daarmee de dyssynchronie.
Helaas heeft tot 30% van de patiënten geen baat bij CRT.

De effectiviteit van CRT is afhankelijk van een aantal factoren, zoals de
selectie van patiënten, programmering van het CRT apparaat en plaatsing van de
LV draad. Zoal we in de eerste OPTICARE studie hebben gevonden, kan het effect
van CRT geoptimaliseerd worden door het atrioventriculaire delay (AVD) en
interventriculaire delay (VVD) te programmeren. De optimale instellingen van de
delays kan resulteren in een verbeterde systolische functie, gemeten door
dP/dt. Optimalisatie van het AVD en VVD resulteert in een verbeterde
hemodynamische respons op CRT, echter kan optimalisatie van de delays een
suboptimale positie van de LV draad niet compenseren. Een substudie van de
MADIT-CRT liet tevens zien dat pacen op een meer distale en/of apicale positie
een frequente bevinding was bij patiënten die geen baat hadden bij CRT. De
positie van de LV draad is daarmee een belangrijke factor tijdens de CRT
implantatie. De plaatsing van de LV draad is beperkt door de veneuze anatomie,
draad stabiliteit (of noodzaak om de draad vast te klemmen), lokale pacing
parameters en ongewenste nervus phrenicus stimulatie.

De recent ontwikkelde quadripolaire draad heeft de mogelijkheid om te pacen op
vier elektrodes, welke over een afstand van 47mm verspreid liggen. De drie
additionele elektroden kunnen de suboptimale positie van de tip (de plaats van
de conventionele LV pace elektrode) mogelijk overbruggen en daardoor het effect
van CRT verbeteren.

Het vinden van de optimale stimulatie plek van het linker ventrikel is een
interessant onderzoeksveld. Onderzoek naar parameters, afgeleid van
intracardiale electrogrammen, is met name interessant omdat deze direct
gecorreleerd zijn aan de stimulatieplek. QLVs is een dergelijke parameter en
heeft in meerdere studies een directe correlatie met de acute hemodynamische
respons aangetoond. Deze studie tracht de correlatie van het QLVs van de vier
elektroden van een quadripolaire draad met het acute hemodynamische voordeel
door middel van pressure-volume loops aan te tonen. Zodat bij toekomstige
implantaties de QLVs gebruikt kan worden als maat voor de optimale
stimulatieplek.

Het bepalen van de correlatie van het QLVs en de acute hemodynamische respons
van een specifieke stimulatieplek, tijdens cardiale pacing met CRT met een
quadripolaire linker ventrikel draad. Om zodoende een non-invasieve maat te
onderzoeken voor optimalisatie van de stimulatieplek van de
linkerventrikeldraad.

Een prospectieve observationele studie, uitgevoerd in één centrum. Met
invasieve metingen ten tijde van een CRT implantatie.

Minimaal een dag voor de ingreep wordt er een MRI-scan gemaakt, voor offline
meting van *strain*. Myocardiale *wasted work*, verkregen uit druk-strain
curves van de optimale instellingen wordt bepaald tijdens intrinsiek ritme.

Tijdens de implantatie van het CRT apparaat, wordt de optimale plaatsing en
pace vector van de quadripolaire LV draad bepaald. De relatie tussen het
elektrische delay (QLVs) van de vier elektroden van de quadripolaire draad met
de acute hemodynamische respons (%SW) wordt onderzocht. Dit wordt bepaald door
middel van invasieve metingen van de linkerventrikel druk en het intracavitaire
volume (druk-volume curves). Tevens worden de optimale instellingen en
plaatsing van de LV draad vergeleken met de standaard therapie (conventioneel
biventriculaire stimulatie) en van multi point pacing (MPP).

Tenslotte wordt de beat-to-beat variabiliteit van de repolarisatie (BVR)
onderzocht door te pacen met een wisselend atrioventriculair interval.

De risico's en complicaties behorende tot de implantatie van het CRT apparaat
zijn niet additioneel, aangezien het implanteren van een CRT apparaat met een
quadripolaire draad een standaard procedure is in het UMC Utrecht.

De druk-volume catheter wordt ingebracht (zoals beschreven in het protocol) in
de arteria femoralis. Het inbrengen van catheters via de arteria femoralis is
een veel toegepaste handeling op de afdeling cardiologie van het UMC Utrecht.
Het gebruik van de catheter kent echter enkele zeldzame complicaties. De
invasieve metingen door de catheterisatie hebben een een klein risico op
hartritmestoornissen, welke direct zichtbaar zijn op het ECG en zonder
blijvende schade met terugtrekken van de katheter of defibrillatie verholpen
kunnen worden. Tevens is er een zeer gering risico op levensbedreigende en/of
irreversibele intra-procedurele complicaties. Mogelijke complicaties zijn een
harttamponade (behandeld met een pericardiale drain), cerebrovasculair incident
(incidentie 0.09%) of dissectie van de aorta. Hoewel zeldzaam (incidentie van
0.7 - 2.7%), kunnen er tevens postoperatieve complicaties optreden bij
arteriële katheterisatie (zoals lokale bloedingen of pseudo-aneurysma's). Deze
complicaties zijn echter niet levensbedreigend, worden goed herkend door
verpleegkundigen en doktoren en kunnen effectief behandeld worden, zonder
blijvende schade. Een pseudo-aneurysma kan behandeld worden met een trombine
injectie, een bloeding door externe druk of operatieve sluiting indien
persisterend. Tevens is er een korte periode van anderhalf uur bedrust na een
katheterisatie met sluiting van de insteekopening met een Angioseal.

Het meten van de BVR ten tijde van een alternerend AV-interval zal geen direct
voordeel opleveren voor de patiënt. De metingen zullen echter slechts 5 minuten
bedragen en zullen geen noemenswaardige belasting vormen voor de patient.

De strain analyse met MRI zal tot een beter begrip leiden van de hemodynamische
en mechanische interactie van CRT. Transthoracale chocardiografie is een
non-invasieve en veilig diagnostisch instrument, het levert geen direct
voordeel op voor de patient maar vormt tevens geen risico voor de gezondheid.