De toegevoegde waarde van belaste en afhangende enkel-röntgenfoto's in het bepalen van (in)stabiliteit bij geïsoleerde distale fibula fracturen

Enkelfracturen leveren een aanzienlijke belasting voor de gezondheidszorg en
kunnen belangrijke gevolgen hebben voor de patiënt. Het aantal mensen dat een
enkelfractuur oploopt wordt geschat op circa 187 per jaar per 100.000 mensen in
de Westerse wereld (Court-Brown & Caesar, 2006) waarbij de incidentie de
komende jaren verder zal stijgen bij de huidige bevolkingsgroei en de
toenemende vergrijzing.
Een enkelfractuur is een letsel van de ossale en ligamentaire structuren die
samen het enkelgewricht vormen. De ossale structuren bestaan uit de fibula
(lateraal), tibia (mediaal en posterieur) en de talus. De ringstructuur en de
stabiliteit van de enkel wordt verzorgd door een uitgebreid ligamentair
complex. De belangrijkste stabilisator bevindt zich mediaal en bestaat uit de
mediale malleolus en het diepe deel van het ligamentum deltoïdeum (DLD).

Bij de behandeling van enkelfracturen dient onderscheid gemaakt te worden
tussen stabiele en instabiele fracturen (Close, 1956). Een geïsoleerde
fibulafractuur zonder mediaal letsel wordt als een stabiele enkelfractuur
beschouwd, waarbij niet-operatieve behandeling resulteert in een goede
klinische uitkomst (Donken, Verhofstad, Edwards, & van Laarhoven, 2012;
Michelson, 1995; Vander Griend, Michelson, & Bone, 1997)
Alle bi- en trimalleolaire enkelfracturen daarentegen worden als instabiel
beschouwd waarbij operatieve behandeling gewenst is. Ook de bimalleolaire
equivalent fractuur, een fibulafractuur met bijkomende DLD-ruptuur wordt als
instabiel beschouwd .(Court-Brown & Caesar, 2006; Rasmussen, 1985) Het is van
groot klinisch belang om mediaal letsel betrouwbaar uit te kunnen sluiten bij
patiënten met een geïsoleerde fibulafractuur, aangezien deze informatie
bijdraagt aan de keuze voor een veilige conservatieve behandeling.

Chirurgische exploratie van de enkel wordt beschouwd als gouden standaard om
mediaal ligamentair letsel vast te stellen. Vanwege het invasieve karakter
wordt deze methode niet in de praktijk toegepast. Magnetic resonance imaging
(MRI) is daarentegen een niet-invasieve beeldvormende techniek en wordt
beschouwd als de referentiestandaard voor beoordeling van de mediale
ligamenten (Cheung, Perrich, Gui, Koval, & Goodwin, 2009)

In de klinische praktijk is verbreding van de mediale gewrichtsspleet (medial
clear space, MCS) op de standaard X-mortise opname een veel gebruikte
voorspeller en indicator van een DLD ruptuur. Een MCS>4mm wordt beschouwd als
bewijzend voor een DLD ruptuur (Stufkens, van den Bekerom, Knupp, Hintermann,
& van Dijk, 2012), waarbij de MCS minimaal 1mm groter moet zijn dan de SCS.
(Egol, 2004; van den Bekerom, 2009)Een nadeel van deze methode is dat het
mogelijk tot overbehandeling van stabiele enkelfracturen leidt (Schuberth,
Collman, Rush, & Ford, 2004), aangezien bij 7.7% van de patienten met een
enkelfractuur met een MCS>6mm het DLD (deels) intact is en bij fracturen met
een MCS<6mm dit percentage nog veel hoger ligt. (Schuberth 2004)


Een recente studie heeft laten zien dat een X-enkel opname met afhangende voet
(een radiologische *gravity stress test*) additionele waarde heeft in het
vaststellen van letsel van het diepe ligamentum deltoïdeum (van Leeuwen et al.,
2017), en daarbij keuze voor een operatie of veilige conservatieve behandeling
ondersteunt. Een andere vorm van de stress opname is de staande (belaste)
röntgenopname drie tot tien dagen na het trauma, welke kan bevestigen of een
vermoedelijk stabiel letsel ook daadwerkelijk stabiel is bij belasten, wat van
belang is voor de verdere behandelkeuze (Schottel et al., 2015). Een
belangrijk voordeel van zowel de afhangende als de belaste x-enkel opname is
dat het een röntgenonderzoek is dat in de praktijk laagdrempelig beschikbaar en
makkelijk uitvoerbaar is.

Uit de recente Nederlandse richtlijn enkelfracturen blijkt dat er immer een
kennislacune is ten aanzien van de keuze voor aanvullende diagnostiek om te
differentiëren tussen een stabiele en een instabiele enkelfractuur in geval van
geïsoleerde fibulafracturen met een MCS<6mm. (Nederlandse richtlijn
enkelfracturen) Fracturen met een MCS>6mm worden als instabiel beschouwd en
hebben operatieve behandeling nodig.

. De richtlijn enkelfracturen adviseert op theoretische gronden MRI (of
mogelijk echografie) als eerste keus van aanvullende diagnostiek. Hierbij wordt
opgemerkt dat MRI beperkt beschikbaar is en hoge kosten oplevert waardoor het
in de praktijk niet haalbaar is om bij alle patiënten een MRI te verrichten.
(Warner et al. 2017 paper) Derhalve wordt geadviseerd alternatieve diagnostiek
te selecteren, hoewel het op grond van de huidige beschikbare literatuur niet
goed mogelijk is om een duidelijke voorkeur uit te spreken voor een specifiek
onderzoek (belaste en/of afhangende x-enkel als aanvullende diagnostiek). Naast
de in Nederlandse richtlijn genoemde radiologische *stress testen* zijn er
recente aanwijzingen dat de mate van fractuur dislocatie zichtbaar op de
standaard x-enkel opnamen voorspellende waarde heeft ten aanzien van de
stabiliteit van de enkelfractuur. (Nortunen et al., 2017)

Het doel van het huidige onderzoek is te onderzoeken of een belaste x-enkel
opname toegevoegde waarde heeft bij het differentiëren tussen een stabiele en
instabiele weber B (fibulafractuur op het niveau van de syndesmose)
supinatie-exorotatie type enkelfractuur zonder mediaal ossaal letsel en een MCS
< 6 mm.

De sensitiviteit en specificiteit van de belaste x-enkel opname worden
onderzocht in aanvulling op de standaard x-mortise opname, waarbij het MRI
onderzoek als referentiestandaard beschouwd wordt. Daarnaast zal worden
onderzocht welke röntgendiagnostiek (standaard x-enkel middels mortise opname,
belaste en afhangende x-enkel), al dan niet gecombineerd, de hoogste
diagnostische waarde heeft.

Door de stabiliteit te kunnen aantonen dan wel uitsluiten, kan een weloverwogen
besluit genomen worden om al dan niet te opereren of te kunnen volstaan met een
conservatieve gipsbehandeling.

Alle patiënten die zich op de spoedeisende hulp (SEH) van het Haaglanden
Medisch Centrum (HMC) melden met een acute geïsoleerde Weber B fractuur worden
behandeld naar de huidige richtlijnen.

Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria zullen door de behandeld arts op
de SEH ingelicht worden over de studie en zullen een informatiepakket krijgen.
Indien de patiënt besluit om mee te doen zal er naast de gebruikelijke
diagnostiek aanvullend op de SEH een afhangende x-enkel opname verricht worden.
In het HMC is reeds ervaring opgedaan met het gestandaardiseerd uitvoeren van
deze x-enkel opname (van Leeuwen et al., 2017). Vervolgens wordt er binnen één
week een extra MRI scan van de enkel gemaakt. Binnen één week wordt tevens een
aanvullende belaste x-enkel opname verricht in combinatie met het (reguliere)
bezoek aan de polikliniek chirurgie. Op basis van de eigen beoordeling van de
gemaakte aanvullende onderzoeken zal de behandelend arts een beslissing nemen
over de behandeling. De patiënten zullen vervolgens op de reguliere momenten
worden teruggezien.

Nadat alle patiënten zijn geïncludeerd zullen de diverse röntgenopnamen
(standaard mortise x-enkel, afhangende en belaste x-enkel) worden
geanonimiseerd en voorgelegd worden aan een panel bestaande uit 4 artsen. Twee
traumachirurgen en twee radiologen zullen afzonderlijk van elkaar de
röntgenopnamen beoordelen. Er wordt gescoord op onder andere mate van
dislocatie, mediale gewrichtsspleetverbreding, aspect van de syndesmose en het
al dan niet aanwezig zijn van een operatie-indicatie (ja/nee). De resultaten
van het panel zullen worden vergeleken met de uitslag van het MRI enkel
onderzoek, welke door een arts-assistent radiologie en een onafhankelijke
ervaren musculoskeletale radioloog verslagen zullen worden. De scores zullen
geblindeerd geanalyseerd worden. Naast de inter-observer resultaten worden de
röntgenopnamen na twee maanden nogmaals ter beoordeling voorgelegd aan de vier
panel-leden. Hiermee wordt de intra-observer variabiliteit bepaald.

Een extra bezoek aan de polikliniek waar een MRI-scan en een belaste foto
gemaakt zal worden van de enkel. Dit zal geen enorme belasting voor de patient
zijn. De MRI scan wordt gemaakt van de enkel, dus een eventuele claustrofobie
zal niet hinderlijk zijn. De belaste foto is voor een kort moment, gedurende
het maken van de foto, pijnlijk voor de patient. Hij belast immers zijn
gebroken enkel. Echter is dit moment dusdanig kort dat het niet voor langere
pijn dan enkele minuten kan duren. Patient zal hierop voorbereid worden en kan
van tevoren pijnstilling innemen.