Innovatie in de behandeling van obsessieve-compulsieve stoornis (OCS): de toevoeging van EMDR

Het onderzoek 'Innovatie in de behandeling van obsessieve-Compulsieve Stoornis
(OCS): de toevoeging van EMDR' is gericht op de vraag of het toevoegen van EMDR
aan de richtlijn behandeling bij OCS - i.c. Exposure en Responspreventie (ERP)
- een additioneel therapeutisch effect heeft.

Hoewel ERP wereldwijd de eerste keuze behandeling voor OCS is, reageert een
substantiëel deel van de patiënten niet (voldoende) op ERP (50% respons).
Patiënten haken regelmatig voortijdig af of durven de behandeling überhaupt
niet aan te gaan. Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij 90% van OCS
patiënten sprake is van zeer emotioneel beladen geheugenrepresentaties
(rampbeelden), die een rol spelen in het voortduren van de stoornis en
waarschijnlijk ook de vermijding van behandeling. Zoals ERP de
standaardbehandeling is voor OCS, zo is EMDR één van de internationaal erkende
en veilig geachte richtlijnbehandelingen voor PTSS in het algemeen en voor het
verzwakken van emotioneel beladen geheugenrepresentaties in het bijzonder. Het
is aannemelijk dat het verzwakken van de beladen geheugenrepresentaties bij OCS
door EMDR een additioneel effect op ERP kan hebben. Verwacht wordt dat EMDR
voorafgaand aan ERP ertoe leidt dat obsessieve beelden aan kracht verliezen en
patiënten vervolgens met meer bereidheid ERP aangaan, er minder drop-out is en
de behandeling in effectiviteit toeneemt. Het gaat derhalve om het combineren
van twee reguliere, evidence-based interventies die als zodanig deel uitmaken
van de geldende richtlijnen bij de behandeling van psychopathologie.

In een multiple baseline case series studie zullen de volgende vragen aan een
kritische test worden onderworpen: a) leidt EMDR tot vermindering van OCS
gerelateerde nare geheugenrepresentaties (m.a.w. vooral afname obsessies);b)
zijn patiënten na EMDR meer bereid tot het aangaan van ERP en minder geneigd
tot drop-out dan voorafgaand aan EMDR en c) leidt de combinatie EMDR+ERP tot
een additief waarneembaar effect door lage dropout en sterke afname OCD
klachten?

Deze studie maakt gebruik van een Multiple Baseline Case Series design (Kazdin,
2011), bestaande uit 4 fases (baseline, verkenning, behandeling,
return-to-baseline). Verschillende baseline lengtes zijn voor de start van het
onderzoek bepaald (i.c., 3, 4, 5, 6, en 7 weken).

Na inclusie worden patiënten wisselend toebedeeld aan één van de twee
therapeuten en random ingedeeld in 1 van de 5 baseline lengtes (2 patiënten per
baseline lengte; baseline lengtes gelijk verdeeld tussen de therapeuten). Er
wordt vervolgens gestart met de baseline fase (maximaal 7 weken, wat binnen de
standaard wachtlijsttijd valt). Met deze variabele baseline fase kan worden
gecontroleerd voor het effect van tijd. Omdat patiënten die bij het AAA (een
hoog-specialistische Top Klinische Zorg afdeling) worden aangemeld doorgaans al
een lange behandelgeschiedenis kennen en de symptomatologie vaak chronisch van
aard is, wordt verwacht dat de primaire uitkomstmaat (YBOCS; ernst OCD
klachten) gedurende de baseline stabiel is. Na de baseline fase start de
verkennende fase (4 weken), waarin nog geen actieve behandelingen plaatsvinden
(psychoeducatie, casus conceptualisatie e.d.). Met deze niet actieve
behandelfase kan worden gecontroleerd voor de factor aandacht. Aan het eind van
deze verkennende fase wordt de patiënten gevraagd om op twee Visueel Analoge
Schalen te beoordelen a) in welke mate zij bereid zijn tot het aangaan van ERP
en b) de mate waarin zij geneigd zijn om te stoppen met behandeling. Na de
verkennende fase start de actieve behandelfase. Eerst krijgen patiënten 6
sessies EMDR. Aan het eind van de laatste EMDR-sessie wordt de patiënt gevraagd
om de twee eerdergenoemde Visueel Analoge Schalen nogmaals in te vullen. Hierna
krijgen de patiënten 15 sessies ERP (of meer wanneer nodig). Na de behandelfase
is er een return-to-baseline fase van 6 weken, waarin de patiënt geen actieve
behandeling meer ontvangt.

Hoewel een RCT als gouden standaard geldt voor het achterhalen van het effect
van interventies, kent deze ook beperkingen op het gebied van uitvoerbaarheid,
kosten en externe validiteit (e.g., Hawkins et al., 2007). Voor een eerste
verkenning van het effect van een interventie wordt daarom regelmatig een open
trial gebruikt, maar dit design biedt onvoldoende grond om conclusies te
trekken. Een multiple-baseline case series is een krachtig alternatief
(Onghena, 2005). Voordelen zijn dat patiënten hun eigen controle vormen en
dat, door het randomiseren van patiënten over verschillende baselinelengtes, er
voor de factor tijd kan worden gecontroleerd. Door de toevoeging van een
exploratiefase zonder actieve behandelstrategieën kan tevens voor de factor
aandacht worden gecontroleerd (Arntz et al., 2007). Multiple-baseline case
series sluiten dichter aan bij de dagdagelijkse praktijk en bieden de
mogelijkheid om de behandeling (i.c., ERP) voort te zetten totdat voldoende
klachtenreductie is bereikt (Kazdin, 2011). Bovendien zijn er, in vergelijking
tot RCTs, minder patiënten nodig, wat tevens een ethisch voordeel heeft.
Multiple-baseline case series zijn minder geschikt om het effect van twee
interventies direct met elkaar te vergelijken; daartoe dienen between-subjects
designs. In onze studie is het echter expliciet niet de bedoeling om het
relatieve effect van EMDR en ERP te bepalen. Wel zijn wij geïnteresseerd in het
toegevoegde effect van EMDR. We verwachten dus een carry-over effect van EMDR
op ERP. Verder hebben we ervoor gekozen geen cross-over design te gebruiken
(wisselende volgordes EMDR en ERP), omdat we op theoretische en klinische
gronden verwachten dat EMDR zijn gunstige effect vooral voorafgaand aan ERP zal
bewerkstellingen (o.a. door meer bereidheid ERP aan te gaan en minder
geneigdheid tot drop-out).
We realiseren ons, tot slot, dat de uitkomsten van deze studie minder
zeggingskracht hebben dan een volledige RCT zou hebben. De bestaande
documentatie (zie 'Introduction and Rationale* in het Research Protocol) over
de effecten van EMDR bij OCD zijn echter te fragiel om een dure en langdurige
RCT te starten. Wanneer de veronderstelde effecten niet optreden, is dat een
sterk argument dat EMDR niet effectief is bij deze groep en is een RCT
overbodig. Indien de effecten wel optreden, laat dat zien dat EMDR hier
veelbelovend is en is een formele RCT een rationele verdere stap.

Behandeling voorbereidende sessies (exploratie fase): 4 sessies (1 keer per week 1 sessie van 45 minuten) idiosyncratische casusconceptualisatie, waarbij een persoonlijke angsthierarchie wordt opgesteld t.b.v. ERP en specifieke targets worden geselecteerd t.b.v. EMDR. Tevens wordt psycho-educatie gegeven over beide interventies en de rationale uitgelegd. Actieve behandelfase: 6 x wekelijkse sessie van 90 minuten Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) 15 x wekelijkse sessie van 90 minuten Exposure & Responspreventie (ERP) ERP is de standaardbehandeling. Voor dit onderzoek wordt hieraan een extra interventie toegevoegd, te weten EMDR (2 sessies (45 min elk) voor selecteren targets voor EMDR en 6 sessies (90 min elk) actieve EMDR behandeling.

Risico's:
Er zijn geen risico's verbonden aan deelname aan het onderzoek.

Belasting:
De metingen van de secundaire uitkomstmaten (behalve de 2 Visueel Analoge
Schaaltjes) vallen samen met de standaardmetingen binnen het Altrecht
Academisch Angstcentrum, als onderdeel van de *Routine Outcome
Monitoring* (ROM). Of mensen nu wel of niet aan het huidige onderzoek
deelnemen, allen krijgen deze metingen tijdens hun behandeling bij het AAA.

De feitelijke belasting bij deelname aan het onderzoek houdt in dat de patiënt
naast de standaard diagnostiek en behandeling:

a) 2 keer (voorafgaand en aan het einde van EMDR) 2 Visueel Analoge Schaaltjes
in moet vullen (een kruis op een lijntje zetten). Daarnaast zullen wekelijks de
OCS gerelateerde klachten worden bijgehouden met behulp van een korte
vragenlijst (YBOCS; ernst OCS klachten; invullen duurt max. 5 minuten per
week). Tijdens de baseline en de return-to-baseline fase krijgt de patiënt deze
vragenlijst thuisgestuurd. Tijdens de exploratie- en behandelfase vult de
patiënt de vragenlijst op locatie in (als de patiënt bij het AAA is ivm
behandeling).

b) 2 sessies idiosyncratische casusconceptualisatie en uitleg rationale
behandeling krijgt gericht op EMDR (2x45 minuten)

b) 6 sessies (6x90 minuten) actieve EMDR behandeling volgt.