Cananabidiol als toevoeging bij exposure therapie voor patiënten die onvoldoende baat hadden bij eerdere behandeling.

Fobische angststoornissen (bijvoorbeeld sociale fobie, paniekstoornissen met
agorafobie) hebben een geschatte prevalentie van 19% (de Graaf et al. 2012), en
zijn een van de meest veelvoorkomende stoornissen volgens de WHO (2003). De
geschatte jaarlijkse gezondheidskosten in Amerika in verband met
angststoornissen zijn $42 miljard, en deze stoornissen maken de kwaliteit van
leven en productiviteit dusdanig minder. Standaard behandelingen (exposure met
preventie om te reageren (*exposure with response prevention therapy*; ERP),
en/of serotonine-heropnameremmers) zijn relatief succesvol, met verbetering tot
wel 60% van de patiënten, maar alleen 30% tot 50% van deze angststoornis
patiënten bereiken volledige remissie (Gloster et al. 2013). Daarom is er nog
steeds veel ruimte voor verbetering, specifiek in de behandeling van
behandeling-resistente patiënten. Preklinisch onderzoek heeft aangetoond dat
het cannabinoïde systeem betrokken is bij de extinctie van angst, waarvan
gedacht wordt dat het onderliggende voordelen kan hebben in combinatie met ERP
bij angststoornissen (Hofmann 2008). Een recente studie van onze experimentele
psychologie groep (Heitland et al 2012) ontdekte een genetische variant in het
cannabinoïde systeem dat is geassocieerd met beperkte of geen spontane
extinctie van de angstreactie in een grote groep gezonde proefpersonen. Deze
bevindingen geven aanzet tot het idee dat: 1) het endocannabinoïde systeem een
mogelijk nieuw doel kan zijn voor de ondersteuning van de extinctie van
pathologische angst in het algemeen; 2) de individuen die een hoog genetisch
risico hebben qua endocannabinoïde systeem, en daardoor een verminderde angst
extinctie, met name zouden kunnen worden geholpen met de administratie van
cannabidiol voorafgaand aan exposure behandelingen. Cannabidiol werkt door
inhibitie van het FAAH enzym dat endogeen afgegeven cannabinoïde
neurotransmitters afbreekt (Leweke et al. 2012), en daardoor de
signaaloverdracht van endogene endocannabinoïde stimuleert. In tegenstelling
tot tetra hydrocannabinol (THC), het psychoactieve bestanddeel in cannabis dat
het *high* gevoel veroorzaakt, zorgt cannabidiol voor geen enkel voelbaar
effect of andere substantiële bijwerkingen wat het redelijk veilig maakt om te
gebruiken.

Het doel van dit project is om cannabidiol te testen als een nieuw medicijn om
het cannabinoïde systeem te beïnvloeden om zodoende de symptomen van
angststoornissen af te laten nemen. De onderzoeksvraag is of cannabidiol, als
een augmentatie strategie bij exposure therapie in patiënten met fobische
angststoornissen (paniekstoornissen met agorafobie en sociale fobie), het
effect van de behandeling kan versnellen en/of vergroten. We willen daarbij
specifiek patiënten onderzoeken die bij een eerdere standaard behandeling (met
serotonerge antidepressiva en/of psychotherapie) niet genoeg verbeterd zijn
door de behandeling, omdat deze groep heeft een nieuwe verbeterde behandeling
het meeste nodig en zou daardoor het meeste voordeel kunnen halen uit deze
behandeling met cannabidiol.
Een aanvullend doel van dit project is om bepalende factoren te zoeken die
zorgen voor dit verbeterende effect van cannabidiol; in het bijzonder zijn we
geïnteresseerd in het bestuderen welke combinatie van klinisch, gedrag en
genetisch profiel van patiënten gerelateerd is aan het behandeleffect.
Preklinische studies hebben bevestigd dat farmacologische of genetische
blokkade van de cannabinoïde receptor 1 (CB1 receptor) blokkeert de angst
extinctie (Marsicano et al. 2002). Een van onze eerdere studies in gezonde
proefpersonen vertaalde deze bevindingen door te laten zien dat een
polymorfisme in de CB1 receptor invloed heeft op spontane extinctie van angst
(Heitland et al. 2012). Gebaseerd op de analogie met de preklinische
bevindingen verwachten we dat de groep met het profiel geassocieerd met
opvallend verminderde spontane angst extinctie relatief slechte
endocannabinoïde signaaloverdracht. We zullen uitzoeken of augmentatie van de
exposure therapie (wat gebaseerd is op extinctie leren) met cannabidiol de
therapie uitkomst verbeterd, in het bijzonder voor deze groep patiënten.

Patiënten worden gerandomiseerd ingedeeld in de groepen die cannabidiol of
placebo krijgen naast de exposure therapie. De studiemedicatie wordt oraal
ingenomen, voorafgaand aan de 8 behandelingen. Na afloop van de onderzoeksfase
zal de reguliere behandeling met ERP naar behoeven (in overleg tussen patiënt
en behandelaar) voortgezet worden. Dit flexibele gebruik van exposure
behandelingen vergroot de gevoeligheid om het (financiële) effect van de
therapie augmentatie op te pikken. Directe response wordt gemeten bij de
voormeting, na elke behandeling, tussenmeting en nameting plus na 3 en 6
maanden na de nameting. Uitkomsten worden gemeten met zowel stoornis specifieke
maten als kwaliteit van leven. Voor de werving en inclusie van patiënten zal er
samengewerkt worden met de angst polikliniek van GGZinGeest in Amsterdam,
Academisch Angstcentrum Altrecht in Utrecht, en Universitair Centrum
Psychiatrie in Groningen.

Alle patiënten krijgen exposure therapie volgens behandelingprotocol. Één groep krijgt daarbij 300 mg cannabidiol voor de behandelingen en de andere groep een placebo.

Dit onderzoek kan een belangrijke contributie leveren aan de kennis over hoe en
met welke soort behandeling fobische angststoornissen (in het bijzonder sociale
fobie en paniekstoornis met agorafobie) het beste behandeld kunnen worden. Het
wordt verwacht dat deze studie weinig risico*s met zich meebrengt voor de
patiënten. De enige belasting is dat patiënten gevraagd zal worden wat tijd te
investeren voor extra metingen. Risico*s voor bijwerkingen van cannabidiol zijn
laag. Tot nu toe heeft geen enkel onderzoek bijwerkingen gerapporteerd met het
gebruik van deze dosis of met welke dosis dan ook (Bergamaschi, 2011). Echter
zullen mogelijke bijwerkingen grondig gecontroleerd worden.