Gerandomiseerd gecontrolleerd onderzoek naar pre-operatieve dosis-escalatie boost in lokaal gevorderd rectumcarcinoom.

De huidige behandeling voor lokaal gevorderd rectumcarcinoom bestaat uit pré-
operatieve chemoradiatie (CRT) van 50 Gy in 25 fracties, gevolgd door
chirurgische resectie. Na deze neo-adjuvante behandeling heeft ongeveer 15% van
de patiënten een complete pathologische response (pCR), ofwel geen overgebleven
tumor meer. Patiënten met een pCR hebben een lager risico op lokale en
afstandsmetastasen en hebben een significant langere ziekte-vrije en algehele
overleving. Verder zou bij deze patiënten chirurgie weggelaten kunnen worden.
Bepaalde patiënten met een klinische complete respons (cCR), bepaald
voorafgaand aan de operatie door rectoscopie, rectaal onderzoek en MRI, kunnen
kiezen voor een orgaan sparende behandeling, een zogenaamde afwachtende houding.
Respons op chemoradiatie is dosisafhankelijk. Daarom hebben recente onderzoeken
zich gericht op het verbeteren van de prognose door middel van radiatie
dosis-escalatie welke leidde tot verhoogde pCR percentages. Toxiciteit
percentages geassocieerd met radiatie dosis >60 Gy zijn goed behandelbaar en
verschillen sterk tussen de studies, van verhoogde tot vergelijkbare en
verlaagde percentages. Bovendien kan dosis-escalatie het percentage patiënten
die in aanmerking kunnen komen voor orgaan sparende behandeling verhogen.

We onderzoeken of een toegevoegde radiatie boost aan de standaard chemoradiatie
bij patiënten met lokaal gevorderd rectumcarcinoom de kans op complete respons
verhoogd. Gedefinieerd als complete pathologische respons bij degenen die een
operatie ondergaan of 2-jaar lokaal recidiefvrije overleving (2j-LRFS) bij
degenen die voor een afwachtend beleid gekozen hebben. Secundaire doelen zijn
*adverse events* door chemoradiatie (acute, perioperatieve en late toxiciteit),
tumor respons gemeten met MRI, de impact van de boost op lokale en
afstandsmetastasen en overleving, evenals patiënt-gerapporteerde kwaliteit van
leven en werkvermogen.

Multicenter, Gerandomiseerde Gecontroleerde Trial, gevestigd binnen een
prospectief cohort overeenkomend met de opzet van het 'cohort multiple
Randomized Controlled Trial'.

Een radiatie boost van 15 Gy gericht op het gross tumor volume (GTV) in 5 fracties, bovenop de standaard chemoradiatie behandeling van 50 Gy met capecitabine. De cumulatieve dosis op het GTV is 65 Gy voor de interventiegroep en 50 Gy voor de controlegroep.

Het onderzoek zal worden uitgevoerd volgens het ontwerp "cohort multipele
Randomized Controlled Trial (cmRCT)". Binnen ons cohort (PLCRC Project), zullen
de patiënten geïdentificeerd worden die in aanmerking komen voor deelname aan
deze studie en die informed consent hebben gegeven om te worden uitgenodigd
voor toekomstige experimentele interventies. Vanuit dit subcohort, bieden wij
de boost bestraling aan aan een willekeurig geselecteerde groep van 60
patiënten. Geselecteerde patiënten die weigeren de extra boost bestraling te
ondergaan, zullen de standaard behandeling krijgen. De niet geselecteerde
patiënten zullen ook de standaard behandeling ondergaan zonder verdere
kennisgeving.
Patiënten die de experimentele interventie aanvaarden, ontvangen vijf fracties
(in totaal 15 Gy) op de tumor (GTV) naast de standaard behandeling. Dit vergt
vijf extra ziekenhuisbezoeken van de patiënt. Patiënten die in de interventie
of controle groep zitten, zullen tijdelijk geexludeerd worden voor andere
studies binnen het PLCRC project wanneer deze studies gebruik maken van
hetzelfde eindpunt. Patiënten worden hierover geïnformeerd in de (initiële
PLCRC) patiënteninformatie.
Risico's voor de patiënten in de experimentele arm kunnen zijn een hogere
toxiciteit. Op basis van eerdere studies is dit echter onwaarschijnlijk
gebleken. Voordelen voor patiënten in de experimentele arm kunnen zijn een
grotere kans op complete tumor respons en een lager risico op het terugkeren
van de ziekte.
Patiënten in de experimentele arm die de chemoradiatie in het UMC Utrecht
ontvangen, zullen één extra MRI ondergaan om de tumor respons te beoordelen.
Deze MRI zal plaatsvinden tijdens één van de bezoeken voor de standaard
radiotherapiebehandeling. Patiënten in de experimentele arm die de behandeling
ontvangen in de MAASTRO clinic zullen een PET-CT ondergaan voor de planning van
de behandeling. Beide beeldvormende procedures omvatten minimale risico's.
Aangezien deze patiënten deelnemers zijn van het PLCRC cohort, hebben ze ook
al informed consent gegeven voor het invullen van de vragenlijsten over Patient
Reported Outcomes. Dit is dus geen extra belasting voor de patiënt.