Het effect van het corrigeren van metabole acidose bij chronische nierinsufficientie op de activiteit van het intrarenale RAS.

In chronische nierinsufficientie gaat achteruitgang van glomerulaire filtratie
gepaard met een verminderde capaciteit tot het uitscheiden van waterstof ionen.
Dit leidt in progressieve mate tot metabole acidose (wat wordt gedefinieerd als
een arteriele pH < 7.35 en een serum bicarbonaat <22 mmol/L). Metabole acidose
an sich leidt tot verdere achteruitgang van nierinsufficientie. In
wetenschappelijk literatuur is veelvuldig beschreven dat het intrarenale
renine-angiotensine-systeem gestimuleerd is tijdens metabole acidose, maar zijn
specifieke rol in de renale respons op zuur-base veranderingen is niet bekend.
Het corrigeren van metabole acidose, door toediening van bicarbonaat, is een
gebruilkelijke interventie bij patienten met metabole acidose als gevolg van
een chronische nierziekte. Het is algemeen bekend dat dit de progressie van
chronische nierinsufficientie afremt. Het is echter onbekend wat het effect van
deze therapie is op het intrarenale renine-angiotensine-systeem. Aangezien
acidose geen effect heeft op plasma renine en aangezien bicarbonaat toediening
geen effect heeft op de bloeddruk, lijkt het alsof het systemische
renine-angiotensine-systeem ongemoeid is. Onze hypothese is dat behandeling met
bicarbonaat de activiteit van het intrarenale renine-angiotensine-systeem doet
afnemen, zonder invloed te hebben op het systemische
renine-angiotensine-systeem.

Primair doel:
- Bestuderen of natriumbicarbonaat behandeling bij patiënten met metabole
acidose als gevolg van chronische nierinsufficiëntie activiteit van het
intrarenale renine-angiotensine-systeem doet afnemen (zonder het systemische
renine-angiotensine-systeem te beinvloeden)?

Secundaire doelen:
- Bestuderen of natriumbicarbonaat behandeling bij patiënten met metabole
acidose als gevolg van chronische nierinsufficiëntie nierschade-markers
beinvloedt.
- Bestuderen of er een verschil in verandering van componenten van het
renine-angiotensine-systeem is als reactie op natriumbicarbonaat behandeling
bij patiënten met metabole acidose als gevolg van chronische nierinsufficientie
met en zonder angiotensine-receptor-blokkers.

Dit is een parallelle studie met 3 armen. Patienten worden gerandomiseerd
tussen 3 regimes. Natriumbicarbonaat is een van die regimes. Dit is een heel
gebruikelijke therapie bij deze patiënten en wordt aanbevolen in alle
internationale richtlijnen. Het tweede regime is natriumchloride, dit wordt
ingezet om correctie voor effecten van natrium an sich mogelijk te maken
(aangezien natrium ook onderdeel van natriumbicarbonaat is)., bijvoorbeeld
vochtretentie en bijkomende veranderingen in tubulair electrolyt- en waterstof
transport. Om te kunnen corrigeren voor de individuele achteruitgang van de
nierfunctie door de tijd heen wordt een derde regime toegevoegd, waarin de
patient noch natriumbicarbonaat noch natriumchloride krijgt. De totale duur van
de interventie is 4 weken.

natriumbicarbonaat 1000mg 3dd, gedurende 2 weken natriumchloride 1000mg 2dd gedurende 2 weken

We hebben in totaal per patiënt 3 bloedmonsters en 3 urinemonsters nodig.
Tenminste 1 urine- en 1 bloedmonster kan worden afgenomen bij een regulier
polikliniek bezoek, tegelijk met reguliere bloedafname. Het zal zo zijn dat er
voor de andere bloed- en urinemonsters extra ziekenhuisbezoeken (met extra
bloedafname) nodig is. Venapunctie is kortdurend pijnlijk en geeft een klein
risico op het ontstaan van een hematoom en een miniem klein risico op
tromboflebitis op de punctieplaats.

Wij denken niet dat het onthouden van patienten van bicarbonaat voor maximaal 8
weken (gedurende de natriumchloride periode en gedurende de time-control
periode) de nierfunctie merkbaar zal beïnvloeden. Gunstige invloeden van
natriumbicarbonaat zijn aangetoond in studies die 2 tot 5 jaar duurden. Normaal
is het punt dat er met bicarbonaat gestart wordt sterk afhankelijk van de
frequentie van bloedprikken en timing van polikliniek bezoek.

Een hoge inname van natriumchloride in het dieet wordt algemeen aangenomen
geassocieerd te zijn met een hoge bloeddruk en het vasthouden van vocht.
Patienten met chronische nierinsufficientie wordt een zout-arm dieet
aangeraden. Toch kon er, in een vijf jaar durende randomized controlled trial
(waarin patiënten met CKD natriumbicarbonaat, natriumchloride of placebo
kregen) geen statistisch verschil in veranderingen van plasma creatinine, eGFR
achteruitgang of bloeddruk worden aangetoond. In knaagdieren is er wel een
gunstig effect van lage zoutinname op nierschade aangetoond. Concluderend lijkt
het onwaarschijnlijk dat het innemen van extra natriumchloride gedurende 2
weken duidelijk achteruitgang van de nierfunctie of overvulling tot gevolg zal
hebben