Behandeling van acute biliaire pancreatitis: vroege ERC met sphincterotomie versus conservatieve behandeling: de APEC trial, een gerandomiseerde, superioriteits, beoordelaar-blinde, multicenter trial.

Acute pancreatitis (AP) is een ernstige aandoening met een kans op overlijden
van 1% in geval van milde pancreatitis die oploopt tot 20% bij geïnfecteerde
necrotiserende pancreatitis. In de meeste patiënten is de oorzaak passage en
verstopping van galstenen/modder in de galweg en bij de kringspier in de darm
die de uitweg vormt van de galwegen en de alvleesklier. Tijdens ERC
(endoscopische retrograde cholangiografie) met endoscopisch sphincterotomie
(ES) wordt de uitmonding van de galweg in de darm doorgenomen. Het vroeg in het
ziektebeeld opheffen van deze verstopping voorkomt mogelijk de progressie naar
necrotiserende pancreatitis en verlaagt daarmee de mortaliteit en morbiditeit.

Onderzoeken of een vroege ERC met ES bij patienten met een voorspeld ernstige
biliaire pancreatitis, zonder bijkomende galweg infectie (cholangitis), de
incidentie verlaagt van een samengesteld eindpunt bestaande uit overlijden
(mortaliteit) en ernstige complicaties (morbiditeit). Ernstige complicaties
worden onder "primaire en secundaire uitkomstmaten" toegelicht.
Daarnaast wordt gekeken of aanvullende diagnostiek in de vorm van een vroege
EUS gevolgd door een ERC met ES in geval van stenen/galmodder voor een
aanvullende afname van de incidentie van het samengesteld eindpunt kan zorgen.

Gerandomiseerde, superioriteits, beoordelaar-blinde multicenter studie met een
follow-up van 6 maanden na randomisatie voor de primaire en de secundaire
eindpunten gevolgd door een prospectieve multicenter cohort studie met tevens
een 6 maanden follow-up.

Interventie: Vroege (<24 uur na opname en <72 uur na start van symptomen) ERC met sphincterotomie. Vergelijkende interventie: Conservatief (afwachtend) beleid met een ERC alleen op indicatie (bijv. in verband met cholangitis). In het prospectieve cohort: Vroege (<24 uur na opname en <72 uur na start van symptomen) EUS met alleen in het geval stenen/galmodder in de galwegen een ERC met sphincterotomie.

De patiënten waarbij tijdens de EUS galstenen/galmodder wordt gezien of die
geïncludeerd worden in de arm van een vroege ERC met sphincterotomie lopen de
kans op een complicaties gerelateerd aan de ERC. De ERC zal worden uitgevoerd
door een ervaren interventie endoscopist. Complicaties die verwacht kunnen
worden zijn een bloeding, perforatie, respiratoire- en/ of cardiovasculaire
complicaties of de ontwikkeling van een post-ERC pancreatitis. Patiënten die
geïncludeerd worden in de conservatieve arm van de studie kunnen later, aan de
hand van conversie criteria, alsnog een ERC ondergaan met het bijbehorende
risico op complicaties. De conversiecriterium waardoor een patiënt als nog een
ERC ondergaat, is cholangitis. Een EUS brengt geen aanvullende procedurele
risico's met zich mee.
Hoe groot het effect van een vroege ERC met sphincterotomie op het klinische
beloop van de pancreatitis is, is nog onbekend. De gedachte is dat bij vroege
ERC met sphincterotomie het beloop van de pancreatitis minder fulminant is, en
dat dit voordeel opweegt tegen de ERC-gerelateerde complicaties. Om hiervoor
gedegen bewijs te leveren is een gerandomiseerde gecontroleerde trial hard
nodig.

Er zijn aanwijzingen in de experimentele en medisch wetenschappelijke
literatuur dat alleen in het geval van een aanwezige mechanische obstructie van
de galwegen een ERC met sphincterotomie zinvol is. Patiënten waarbij de
galstenen/sludge spontaan zijn gepasseerd hebben waarschijnlijk geen
interventie nodig. Middels de recent beschikbaar gekomen EUS kan de
aanwezigheid van stenen/sludge in de galwegen betrouwbaar in beeld worden
gebracht. Met de EUS kan mogelijk het aantal ERC procedures met de bijbehorende
potentiële complicaties gereduceerd worden en worden daarnaast patiënten met
een obstructie direct behandeld. Onderzoeken of deze diagnostiek een bijdrage
aan de behandeling van deze patientenpopulatie kan leveren is derhalve
geindiceerd.