Antiplaatjestherapie bij transkatheter aortaklep implantatie

Er bestaat een grote variëteit in de antitrombotische behandeling na
transcatheter aortaklep implantatie (TAVI). Duale antiplaatjes therapie (DAPT)
in de initiële periode na TAVI is de geadviseerde strategie; echter, mono
antiplaatjes therapie waarschijnlijk niet inferior. Voor patiënten met
atriumfibrilleren (AF) of een andere indicatie voor orale anticoagulantia (OAC)
bestaan nog geen adviezen over de beste behandelstrategie alhoewel tripel
therapie wordt afgewezen. Onze hypothese is dat het omitteren van clopidogrel
in de eerste 3 maanden na TAVI veilig is en niet minder effectief dan de
additie van clopidogrel aan aspirine of (OAC).

1. Het bepalen van de veiligheid van het weglaten van clopidogrel vergeleken
met een behandelstrategie bestaande uit aspirine + clopidogrel gedurende 1 jaar
follow-up in patiënten zonder een indicatie voor OAC na TAVI (Cohort A);
2. Het bepalen van de veiligheid van het weglaten van clopidogrel vergeleken
met een behandelstrategie bestaande uit OAC + clopidogrel gedurende 1 jaar
follow-up in patiënten met een indicatie voor OAC na TAVI (Cohort B).
3. Het bepalen van het netto klinisch voordeel van het weglaten van clopidogrel
tijdens 1 jaar follow-up in patienten met en zonder een indicatie voor OAC na
TAVI (Cohort A en B);
4. Het bepalen van de effectiviteit van het weglaten van clopidogrel tijdens 1
jaar follow-up in patienten met en zonder een indicatie voor OAC na TAVI
(Cohort A en B);
5. Het bepalen van de het effect van genetische variaties van CYP2C19 en PTSG2
op klinische uitkomsten.
6. Het bepalen van het effect van het weglaten van clopidogrel op
kosten-effectiviteit, functionele parameters, en kwaliteit van leven.

Multicenter open-label gerandomiseerd gecontroleerde studie met een all-comers
design. Het primaire veiligheidseindpunt zal worden getest voor superioriteit,
het secundaire netto klinisch voordeel en effectiviteitseindpunt zullen worden
getest voor non-inferioriteit.

1. At random 1:1 allocatie naar aspirine (tenminste 1 jaar) (Test arm) en clopidogrel (3 maanden) + aspirine (tenminste 1 jaar) (Controle arm), 1 dag voor TAVI bij patiënten zonder een indicatie voor OAC voorafgaand aan de procedure (Cohort A); 2. At random 1:1 allocatie naar OAC (Test arm) en OAC + clopidogrel (3 maanden) (Controle arm), 1 dag voor TAVI bij patiënten met een indicatie voor OAC voorafgaand aan de procedure (Cohort B).

Antithrombotische behandeling in hoog risico TAVI populatie snijdt van twee
kanten. Alhoewel DAPT het trombo-embolisch risico verlaagt, verhoogt het het
bloedingrisico. Daarenboven geeft antiplaatjestherapie additioneel aan OAC in
patienten met AF een meer dan drievoudige toename in bloedingrisico(Hansen et
al., 2010). Een pilot studie toonde geen voordelen van het additioneel gebruik
van Clopidogrel bij Aspirine aan na TAVI (Ussia et al., 2011), Aldus wordt er
geen extra risico verwacht van de studie interventie.
Het aantal visites ligt niet hoger dan tijdens de reguliere opvolging na TAVI,
en er worden geen additionele invasieve testen uitgevoerd. Patiënten worden
gevraagd om vragenlijsten in te vullen (zgn. EuroQol 5D (EQ-5D) en 12-Item
Short Form Health Survey (SF-12)). Er wordt geen fysiek en/of psychologisch
discomfort geassocieerd met participatie verwacht.
Patienten die in het deelnemend centrum, AMC Medisch Centrum of St Antonius
ziekenhuis, willen deelnemen aan de AMCerebral MRI substudy van de POPular TAVI
studie zullen twee MRI hersenen ondergaan van ongeveer 15 min; nl <72 uur voor
TAVI procedure en op 3 maanden post-TAVI