Vermindering van antibiotica gebruik door gebruik van biomarkers bij patiënten met pneumonieën

Longontsteking opgelopen buiten het ziekenhuis is een serieuze aandoening, in
Nederland neemt longontsteking een vierde plaats in als het om doodsoorzaken
gaat. Bij behandeling van bacteriële longontsteking is adequate behandeling met
antibiotica onontbeerlijk, echter blijft de optimale behandelduur vooralsnog
onduidelijk. Meest waarschijnlijk varieert dit van patiënt tot patiënt. Huidige
richtlijnen adviseren een behandelduur van 7 tot 21 dagen, afhankelijk van de
ernst en de verwekker van de longontsteking. Hoe goed richtlijnen opgevolgd
worden varieert, daarnaast hebben clinici de neiging om patiënten langer te
behandelen, vooral als het een ernstige longontsteking betreft of de patiënt
veel comorbiditeit heeft.
Een nieuwe manier om de aanwezigheid en reactie op behandeling van een infectie
in te schatten is door gebruik te maken van biomarkers. 1 van deze biomarkers
is procalcitonine (PCT). Verschillende studies laten zien dat procalcitonine
veilig gebruikt kan worden om behandeling met antibiotica in te zetten of te
stoppen. Er is echter maar 1 studie die gekeken heeft naar patiënten die
opgenomen moesten worden in het ziekenhuis. Één van onze doelen is om een
procalcitonine geleide behandelstrategie te valideren. Deze strategie is eerder
gebruikt door Crain et al. en Long et al.
Een andere manier om naar de aanwezigheid van ontsteking/infectie te kijken is
door gebruik te maken van het C-reactief proteïne. Het nadeel van CRP is dat
dit geassocieerd is met inflammatie en niet per definitie infectie.
Verschillende studies hebben geprobeerd om het CRP te gebruiken als marker om
therapie in de eerste lijn in te zetten of te stoppen. Er zijn verschillende
reviews verschenen die de bruikbaarheid van CRP als marker om wel/geentherapie
te starten in twijfel trekken, echter zijn er wel aanwijzingen dat opvolgende
metingen van CRP wel bruikbaar zijn om antibiotische therapie te stoppen. Een
vertraagde normalisatie van het CRP van dag 3-7 is geassocieerd met inadequate
therapie en uiteindelijk ook therapie falen.
Uit de database van de CAPISCE studie hebben we retrospectief een CRP geleide
strategie gedestilleerd die theoretisch hetzelfde succespercentage heeft als de
PCT geleide strategie.
Ons belangrijkste doel is om prospectief te bepalen of de CRP en PCT geleide
behandelstrategieën veilig en effectief gebruikt kunnen worden om het
antibiotica gebruik bij longontsteking opgelopen in de thuissituatie terug te
dringen.

Bepalen of de CRP en PCT geleide behandeling van longontsteking opgelopen in de
thuissituatie veilig en effectief gebruikt kunnen worden om het
antibioticagebruik te verminderen.

De diagnose longontsteking wordt gesteld als een patiënt zich presenteert met 1
of meer symptomen geassocieerd met een lagere luchtweginfectie met daarbij een
infiltraat op de thoraxfoto. De symptomen zijn: Temperatuur boven 38°C; hoesten
met of zonder opgeven van slijm, hemoptoë, pleurale pijn, dyspnoe, malaise of
moeheid, spierpijnen, gastro-intestinale verschijnselen, grove
crepitaties/rhonchi of piepen, toegenomen bronchofonie of bronchiaal
ademgeruis.

RCT met een parallel design, patiënten worden gerandomiseerd naar 1 van 3
behandelgroepen. Er wordt niet geblindeerd.
Patiënten worden geïncludeerd bij opname in het ziekenhuis, de follow-up
periode bedraagt 1 maand.
Patiënten krijgen behandeling via het studieprotocol en zullen naar huis worden
ontslagen als hun medische situatie en sociale situatie dit toelaten. Als
personen naar huis worden ontslagen en nog antibiotica gebruiken zal er
dagelijks bloedonderzoek verricht worden, de onderzoeker neemt vervolgens
telefonisch contact op met de proefpersoon of deze de antibiotica mag staken.
Als patiënten een bloedonderzoek niet laten verrichten om wat voor reden dan
ook, zullen de antibiotica worden gecontinueerd tot het volgende bloedonderzoek
of tot de 7 dagen vol zijn gemaakt.

De 3 behandelgroepen zijn als volgt: 1. Behandeling volgens de dagelijks gangbare praktijk: vaak 7 dagen antibiotica. 2. 3 dagen behandeling met een antibioticum, met daarna eventueel verlenging op geleide van procalcitonine waarden. Antibiotica zullen gestaakt worden als het procalcitonine onder de 0.25 mcg/L komt, of een vermindering laat zien tot minstens 10% van de uitgangswaarde. 3. 3 dagen behandeling met een antibioticum, met daarna eventueel verlenging op geleide van CRP waarden. Antibiotica zullen gestaakt worden als het CRP onder de 100 mg/L komt EN een vermindering laat zien tot tenminste 50% van de uitgangswaarde.

Laag risico studie volgens de risico-classificatie opgesteld door de
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra.
De risico's bestaan uit de complicaties geassocieerd met bloedafname. Daarnaast
is er een kans dat de conditie van de patiënt verslechterd indien de
antibiotica gestopt wordt, in dat geval kan de antibiotische therapie snel
hervat worden.