Prospectieve gerandomiseerde multicenter vergelijking van indocyanine-groen (ICG)-99mTc-nanocolliod versus 99mTc-nanocolloid met een intraoperatieve injecte van vrij ICG voor de detectie en chirurgische resectie van de schildwachtklieren bij patienten met prostaatkanker.

Sentinel node (SN) identificatie is een mogelijkheid om metastasen van
prostaatkanker op te sporen. Na de introductie van de lymfoscintigrafische SN
detectie voor prostaat kanker door Wawroschek and collegues [Wawroschek et al.,
Eur Urol 1999] tonen data uit verschillende instituten de waarde van de SN voor
de detectie en resectie van klieren buiten het standaard resectie gebied aan.
Ondanks deze studies heeft de SN methode nog geen brede toepassing gevonden in
de dagelijkse praktijk. Een mogelijke verklaring hiervoor is het gebrek aan
standaardisatie van de techniek. Tevens zijn in de literatuur een aantal fout
negatieve casus beschreven. Het fout negatieve percentage, dat is het
percentage van de patienten met kliermetastasen waarbij de SN geen tumor
bevatte varieert tussen de 5 en 15% met een gemiddelde van 10% (zie tabel 1 van
protocol). Een mogelijke verklaring hiervoor is de variabele drainage van de
prostaat en mogelijke tumor blokkering van de lymfbanen naar de vermeende SN.
De complexiteit van het bekken lymf drainage systeem maakt een betrouwbare
mapping van klieren ingewikkeld. Alleen preoperatieve beeld vorming is vaak
onvoldoende en met de introductie van de fluorescentie geleide intraoperatieve
SN detectie lieten eerdere studies al een verbetering van de intraoperatieve
detectie van de SN zien dat duidelijk een aanvulling is op de lymfoscintigrafie
zoals die in de jaren 70 van de vorige eeuw door Cabanas werd beschreven.
De intraoperatieve toepassing van de gamma probe kent zijn beperkingen.
Alhoewel gevoelig is de resolutie van de probe beperkt en is nauwkeurige
detectie van klieren moeilijk. Bovendien heeft de gamma probe het nadeel dat
minder goed het verschil tussen achtergrond en klier signaal te bepalen is,
gezien het ontbreken van een visuele verificatie. Na de introdcutie van de ICG
verschenen een aantal studies over dit onderwerp [Polom et al., Cancer 2011;
van den Berg et al., J Nucl Med 2013; Jeschke et al., Urology 2012].
Wij introduceerden bovendien de hybrid tracer (ICG-99mTc-nanocolloid)
waarbij ICG gecombineerd wordt met 99mTc voor preoperatieve beeldvorming van de
SN [van Leeuwen et al., J Biomed Opt 2011]. Met deze hybride tracer is het
mogelijk om na 1 injectie zowel de preoperatieve beeldvorming (SPECT/CT) als de
intraoperatieve sentinel node ICG dissectie uit te voeren gebruikmakend van een
intraoperatieve near-infra rood laparoscopie camera. [van der Poel et al., Eur
Urol 2011].
Met de gecombineerde detectie mapping is preoperatieve beeldvorming te
combineren met intraoperatieve ICG chirurgie waarbij de ICG ook de banen naar
de klieren inzichtelijk maakt, iets dat met 99mTc tracers vaak niet mogelijk is
[Jeschke et al., Urology 2012].
Veel groepen gebruiken ipv het nanocolloid gebonden ICG in de hybride
tracer echter vrij ICG dat enkele minuten voor de prostatectomie
intraprostatisch wordt geinjecteerd maar dat veel sneller naar de klieren
migreert. Hierdoor is het drainage gebied van de prostaat uitgebreider en is de
vraag of niet ook veel tweede en/of derde echelon klieren aankleuren en dus
meer wordt gedetecteerd dan de SN.
Bovendien is op deze manier (een tweede injectie kort voor de OK) de vraag
hoe de vergelijking met de SPECT/CT beelden is omdat de locatie van de injectie
vaak de drainage bepaalt (J Nucl Med. 2012 Jul;53(7):1026-33.).
In onze studie willen we de twee methoden van ICG (vrij en nanocolloid
gebonden) met elkaar vergelijken [Uren, Ann Surg Oncol 2004]. . (Uren,
Howman-Giles, & Thompson, 2003).

Primair Doel
1. Vergelijking van aantal patienten met kliermetastasen gedetecteerd met 2
methoden van ICG injectie

Secondaire Doelen:
1. De rol van preoperatieve SPECT/CT imaging
2. Hoe is de intraoperatieve beeld vorming / intensiteit voor vrij en gebonden
ICG

Prospectief gerandomiseerd case-control studie.

Ongeveer 4 uur voor de prostatectomie zal een tracer injectie met 99mTc in de prostaat worden geinjecteerd middels echo geleiding. Vervolgens zal een SPECT/CT worden gemaakt. in groep 2 zal ook nog 10 minuten voor de OK onder narcose een tweede injectie plaatsvinden met vrij ICG.

De procedure van prostatectomie en klierdissectie is een standaard behandeling.
Door de toepassing van ICG is er een gering (< 1/10.000) risico op een
allergische reactie met misselijkheid, urticaria en een anafylactische reactie.
Patienten zullen dan ook 24 uur worden geobserveerd. Er is geen risico op
fototoxiciteit. Wel bestaat de kans dat door de betere detectie van de SN een
betrouwbaardere stadiering plaatsvindt voor de patient.