Nieuwe en verbeterde diagnostiek naar een terugkerend trombosebeen met MRI: de Theia studie

De consequenties van het vaststellen van trombose bij patiënten met een
verdenking recidief VTE zijn groot omdat er een indicatie bestaat voor
langdurige, vaak levenslange antistollingsbehandeling met een 7% jaarlijks
bloedingen risico, waarvan 13% een dodelijke afloop kent.

Bij patiënten met verdenking op een recidief DVT kan opnieuw een
compressie-echografie worden verricht. Een recidief wordt vastgesteld indien
een nieuw veneus segment niet comprimeerbaar blijkt, een genormaliseerd segment
niet langer comprimeerbaar is of indien de trombusdiameter met meer dan 4 mm is
toegenomen.1 Een vergelijking met eerder onderzoek is daarvoor essentieel.
Daarom wordt aangeraden om een uitgangsechografie te verrichten bij alle
patiënten die stoppen met antistollingstherapie. In de dagelijkse praktijk is
32% van de echo*s bij patiënten met een verdenking op een ipsilateraal recidief
DVT niet diagnostisch, d.w.z. dat het onderscheid tussen een resttrombose en
een nieuwe acute trombose niet kan worden gemaakt. Uit dit onderzoek bleek
verder dat bij alle patiënten met een niet diagnostische echo toch de diagnose
recidief DVT werd gesteld, waardoor er in de praktijk sprake lijkt van een
overbehandeling. Een oplossing voor dit probleem ligt bij bij Magnetic
Resonance Direct Thrombus Imaging (MRDTI). Deze non-invasieve techniek is
gebaseerd op de snelle oxidatie van hemoglobine in methemoglobine zodra een
stolsel gevorm is., wat andere magnetische eigenschappen dan hemoglobine
heeft. MRDTI heeft een hoge betrouwbaarheid voor het diagnosticeren van een
eerste DVT, met een sensitiviteit van 95% en specificiteit van 91%. In een
recente studie is gebleken dat MRDTI beelden na 6 maanden normaliseren, terwijl
bij 31% van de onderzochte patiënten nog sprake was van een abnormale
compressie-echografie. De bruikbaarheid van deze techniek bij verdenking
recidief ipsilateraal DVT werd bevestigd door een Nederlandse studie die
aantoonde dat MRDTI een hoge sensitiviteit (93%) en specificiteit (100%) heeft
voor het onderscheid tussen een acuut vers stolsel en een chronisch
reststolsel. Een prospectieve uitkomst-studie moet de waarde van MRDTI echter
nog definitief bevestigen.

Het doel van deze studie is het vaststellen van de veiligheid van het
uitsluiten van de diagnose recidief ipsilateraal DVT op basis van een normale
MRDTI uitslag in een prospectieve, multicenter uitkomst studie.

De secundaire eindpunten zijn;
1. Het evalueren van de veiligheid van het uitsluiten van een recidief
ipsilateraal DVT op basis van een D-dimeer bloedtest en de klinische
beslisregels volgens Wells.
2. Het uitvoeren van een kosteneffectiviteitsanalyse van een op MRDTI gebaseerd
diagnostisch algoritme voor verdenking recidief ipsilateraal DVT

Opeenvolgende patiënten met verdenking op een recidief ipsilateraal DVT, die
voldoen aan alle inclusiecriteria en aan geen enkel exclusiecriterium, zijn
potentieel kandidaat voor studiedeelname, en zullen na informed consent een op
MRDTI gebaseerd diagnostisch algoritme doorlopen. De MRDTI zal binnen 24 uur na
studie-inclusie worden verricht. De definitieve diagnose en het behandeladvies
zal afhangen van de uitslag: in geval van een positief signaal wordt de
diagnose recidief DVT bevestigd en zal patiënt worden behandeld met
antistollingsmedicatie volgens geldende richtlijnen. In geval van een normale
MRDTI uitslag worden patiënten niet behandeld. Wel zullen zij in dat geval
binnen 48 uur na de MRDTI een compressie-echografie van het been ondergaan.
Deze test geldt als referentietest voor een eventuele verdenking van een nieuwe
trombose in de follow-up.

Alle patiënten worden 3 maanden gevolgd voor het optreden van een nieuwe
symptomatische veneuze trombose. Een DVT zal worden vastgesteld door
vergelijking van een nieuwe echografie met de referentietest. Tevens wordt op
dat moment een nieuwe MRI gemaakt. Een longembolie wordt middels CT-pulmonalis
angiografie vastgesteld.

De huidige diagnostische testen om een verdenking op een recidief ipsilateraal
DVT te bevestigen zijn inaccuraat. Met name is er risico op en vals positieve
uitslag door de aanwezigheid van resterende stolsels van een eerdere episode.
Een vals positieve diagnose heeft grote consequenties omdat dit in veel
gevallen resulteert in een onterecht advies tot levenslange antistolling.

Het is aangetoond dat de zeer sensitieve en specifieke MRDTI techniek
onderscheid kan maken tussen oude rest stolsels en verse acute trombose. Deze
techniek wordt uitgevoerd zonder dat daarbij ioniserende straling vrijkomt of
intraveneus contrast nodig is. Daarom verwachten wij geen schade aan de
patiënten door de MRDTI. Het risico op een vals negatieve uitslag worst zeer
laag ingeschat op basis van eerdere studies. De echo die wordt gemaakt na een
negatieve MRI is hier een vangnet voor.

Het potentiële voordeel dat patiënten hebben is dat ze minder risico lopen op
een vals positieve test uitslag. Wel betekent deelname aan de studie in veel
gevallen een langere wachttijd voor de patiënt. Uiteraard worden patiënten
herover ingelicht voordat ze informed consent geven.