De jeugdverpleegkundige als verbindingsprofessional tussen de kindergeneeskunde en het sociale domein: is dit effectief en efficiënt?

INTRODUCTIE EN PROBLEEMSTELLING

Aard en omvang van het probleem
Kinderartsen in Nederland worden bij de diagnostiek en behandeling van kinderen
geconfronteerd met tal van klachten. Het gaat hierbij om klachten waar niet
alleen biologische- maar ook sociale en psychosociale factoren een rol spelen.
Het type klachten is gevarieerd. De Nederlandse Vereniging van
Kindergeneeskunde (NVK) maakt onderscheid tussen zes hoofdgroepen:
1) somatische aandoeningen die aanleiding geven tot psychosociale problematiek
2) psychosociale problematiek die een rol speelt bij het ontstaan en de
genezing van ziekten
3) somatische klachten die psychische problemen verbergen (functionele klachten)
4) ontwikkelingsproblemen
5) kinderen bij wie de veiligheid en gezondheid wordt bedreigd vanwege het
ouderlijk functioneren
6) kinderen die specifiek worden verwezen vanwege psychische en sociale
problematiek.
Uit de literatuur is gebleken dat de incidentie voor de totale groep van
klachten varieert van 6,3% (Centraal Bureau voor de Statistiek) tot 10%
(Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde).

Werkwijzen
Vanwege de hierboven beschreven klachten is er in de praktijk van de
kindergeneeskunde behoefte aan een intensieve samenwerking met de
Jeugdgezondheidszorg (JGZ) en het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). Deze
behoefte is nog sterker geworden sinds de decentralisatie van de jeugdhulp.
Daarnaast vermoeden de kinderartsen die betrokken zijn bij de werkwijze die in
dit onderzoek centraal staat, op basis van hun poliklinische ervaringen, dat de
incidentie van de beschreven klachten hoger ligt dan beschreven door het CBS en
het NVK.
Uit onderzoek naar samenwerkingsvormen tussen de JGZ en ziekenhuizen, komt een
aantal samenwerkingsvormen naar voren. Sinds 2014 heeft de jeugdarts de
mogelijkheid rechtstreeks te verwijzen naar de tweedelijnsgezondheidszorg.
Verder zijn er initiatieven waarin kinderartsen en jeugdartsen afspraken hebben
gemaakt over de overdracht van gegevens van kinderen met gezondheidsrisico*s.
Daarnaast zijn er voorbeelden van gezamenlijke thema-avonden. Deze bevorderen
informele kennismaking, kennisuitwisseling en stroomlijning van verwijspatronen.
De verwachting is dat dergelijke samenwerkingsvormen bij een goede
implementatie bijdragen aan kwaliteitsverbetering van de zorg voor kinderen. Op
dit moment zijn deze samenwerkingsvormen echter nog beperkt van aard en omvang
en weinig gericht op het daadwerkelijk beschikbaar maken van psychosociale
ondersteuning in de kindergeneeskundige praktijk. Uit de literatuur blijkt
bovendien dat de samenwerking tussen JGZ en Kindergeneeskunde in de praktijk
moeizaam verloopt. Directe contacten tussen beroepsbeoefenaren uit beide
groepen zijn zeldzaam. Volgens Sauer zijn de JGZ en de Kindergeneeskunde de
afgelopen decennia sterk uit elkaar gegroeid. Hij pleit daarom voor een ander,
integraal model voor de inrichting van de zorg voor kinderen waarbij de
Kindergeneeskunde en de JGZ intensief samenwerken in patiëntenzorg, opleiding
en onderzoek.

Werkwijze Amphia ziekenhuis en JGZ/CJG
In het Amphia ziekenhuis (een STZ-ziekenhuis* met vestigingen in Breda,
Etten-Leur en Oosterhout) is een stap gezet in de richting van een meer
integraal model van de zorg voor kinderen met klachten waarbij sociale en
psychosociale factoren een rol spelen. In dit model werken de kinderartsen en
jeugdverpleegkundigen intensief samen. De samenwerking is ontstaan op verzoek
van de kinderartsen die een toename zien in het aantal kinderen op de
polikliniek met dit type klachten. Mede door de decentralisatie van de
jeugdhulp is het voor hen niet altijd duidelijk waar zij terecht kunnen voor
passende hulp aan ouders en kinderen. Duidelijkheid over verwijspatronen en
beschikbaarheid van vervolghulp ontbreekt veelal. Ook hebben kinderartsen
binnen de beperkte spreekuurtijd vaak onvoldoende ruimte om de hulpvraag van
ouders en kinderen op dit gebied te verduidelijken. Sinds augustus 2015 zijn
jeugdverpleegkundigen in het ziekenhuis werkzaam op de polikliniek
Kindergeneeskunde gedurende een dagdeel per week. Zij hebben direct contact met
zowel kinderartsen, ouders/kinderen als professionals in het jeugd- en sociale
domein en vormen daarmee de schakel tussen de Kindergeneeskunde en
hulpverlening op sociaal/psychosociaal gebied. Het doel van de werkwijze is dat
kinderen en ouders snel, passende hulp krijgen wanneer er sprake is van
klachten waarbij (psycho)sociale factoren een rol spelen. Uit de evaluatie van
een pilotonderzoek, dat in 2016 is uitgevoerd, zijn aanwijzingen gekomen dat
door de tijdige inzet van de expertise van de jeugdverpleegkundige en een
snelle toeleiding naar passende hulpverlening, verergering van problematiek en
inzet van zwaardere zorg wordt voorkomen. Een volgende stap in de onderbouwing
van de werkwijze is het onderzoeken van de effectiviteit, in termen van
tevredenheid van kinderen/ouders met het afgelegde traject, en de efficiëntie,
in termen van het verkorten van de doorlooptijd tot passende zorg.
*STZ: Samenwerking Topklinische opleidings Ziekenhuizen

DOELSTELLINGEN

Dit onderzoek is gericht op het optimaliseren van de aansluiting tussen
medisch-curatieve zorg en hulpverlening in het sociaal domein voor kinderen en
jeugdigen. Het primaire doel is door inzet van jeugdverpleegkundigen in directe
samenwerking met kinderartsen op de polikliniek, zo snel mogelijk passende zorg
te bieden aan kinderen met (psycho)sociale problematiek, waarbij
kinderen/ouders tevreden zijn met het traject dat is afgelegd en de
doorlooptijd tot passende zorg is verkort. De verwachting is dat door tijdiger
passende hulp te bieden, verergering kan worden voorkomen en daarmee deze
werkwijze op termijn bijdraagt aan het terugdringen van (psycho)sociale
problematiek bij kinderen.
Een secundair doel van dit onderzoek is inzicht vergaren in wat de nieuwe
werkwijze kost en hoe de werkwijze structureel bekostigd kan worden. In dit
onderzoek worden de doelstellingen geëvalueerd door op proces- en effectniveau
de meerwaarde van de nieuwe werkwijze t.o.v. *care as usual* te onderzoeken.
Deze evaluatie vindt plaats aan de hand van de volgende
onderzoeksvraagstellingen:

Primaire vraagstelling
* Zijn ouders/kinderen, die volgens de nieuwe werkwijze geholpen worden meer
tevreden dan ouders/kinderen die *care as usual* ontvangen?
* Wat zijn de effecten van de nieuwe werkwijze, in termen van doorlooptijd, in
vergelijking met *care as usual*?

Secundaire vraagstellingen
* Hoe ervaren de betrokken professionals het proces (effectiviteit en
efficiëntie) van de nieuwe werkwijze in vergelijking met *care as usual*?
* Hoe en waar kan de interventie verbeterd worden?
* Is er vanuit het perspectief van de professional een verschil in ontwikkeling
van de ernst van de problematiek bij kinderen die de nieuwe werkwijze hebben
ontvangen t.o.v. kinderen die *care as usual* hebben ontvangen?
* Is er vanuit het perspectief van de ouders een verschil in ontwikkeling van
de opvoedingsbelasting in gezinnen die de nieuwe werkwijze hebben ontvangen
t.o.v. gezinnen die *care as usual* hebben ontvangen?
* Wat zijn de (geschatte) kosten van de nieuwe werkwijze en hoe kan de
werkwijze structureel worden bekostigd?

Zoals eerder aangegeven is dit onderzoek gericht op het optimaliseren van de
aansluiting tussen medisch-curatieve zorg en hulpverlening in het sociaal
domein voor kinderen en jeugdigen. Het uiteindelijke doel is door inzet van
jeugdverpleegkundigen in directe samenwerking met kinderartsen op de
polikliniek, snel passende zorg te bieden aan kinderen met (psycho)sociale
problematiek, waarbij kinderen, ouders en professionals tevreden zijn met het
traject dat is afgelegd en waarbij de verwachting bestaat dat verergering van
de problematiek wordt voorkomen.
Gezien de relatief beperkte duur van het onderzoek (2 jaar) is het niet goed
mogelijk om veranderingen in het ultieme doel de effectiviteit van de nieuwe
werkwijze (vermindering van de ernst van de problematiek) aan te tonen.
Tevredenheid van ouders en kinderen met het afgelegde traject is een indicatie
voor de uiteindelijke effectiviteit van de ontvangen hulp. De belangrijkste
uitkomstmaat voor het meten van de effectiviteit in dit onderzoek is daarom
tevredenheid van ouders en kinderen met het afgelegde traject. Daarnaast wordt,
om in beeld te kunnen brengen of de nieuwe werkwijze tijdiger en sneller naar
passende zorg leidt dan *care as usual*, de doorlooptijd onderzocht. Dit is de
tijd tussen de verwijzing van de kinderarts naar de jeugdverpleegkundige en het
moment waarop een kind passende zorg krijgt.
Dit onderzoek richt zich zowel op het aantonen van effecten als op het
begrijpen hiervan. Het meest geschikte design om de vraagstellingen te
beantwoorden, rekening houdend met onderzoek-specifieke omstandigheden, is een
randomized controlled trial (RCT).
De keuze voor dit design is als volgt tot stand gekomen: in dit onderzoek is er
sprake van een experimentele interventie, namelijk de nieuwe werkwijze in het
Amphia ziekenhuis. De interventie wordt uitgevoerd bij een experimentele groep.
Deze experimentele groep wordt vergeleken met een controle groep die *care as
usual* krijgt aangeboden. Om ervoor te zorgen dat er bij de start van de
interventie geen (prognostische) verschillen tussen de groepen bestaan, die de
resultaten kunnen beïnvloeden, wordt de toewijzing van kinderen en jeugdigen
aan de interventie- of controlegroep at random bepaald. Zowel de kinderartsen
als de onderzoekers hebben geen invloed op het randomisatieproces van de
kinderen en jeugdigen naar de interventie- of controlegroep. De inhoud en
uitvoering van de interventie worden door de onderzoekers gemonitord, zodat er
parallel aan de effectstudie een procesevaluatie kan worden uitgevoerd. Deze
procesevaluatie geeft inzicht in de vraag of, en waarom, de nieuwe werkwijze
werkt, of deze onverwachte uitkomsten laat zien, en hoe, en waar, de werkwijze
verder verbeterd kan worden.

De interventie omvat de werkwijze zoals die sinds augustus 2015 in het Amphia ziekenhuis wordt gehanteerd. Gedurende een dagdeel per week zijn jeugdverpleegkundigen beschikbaar op de polikliniek Kindergeneeskunde. Daarnaast hebben zij beiden 1,5 dag per week beschikbaar voor de uitvoering van de werkwijze op andere locaties, zoals bij cliënten thuis. Door de werkplek van de jeugdverpleegkundigen op de polikliniek is de verbinding met het ziekenhuis daadwerkelijk zichtbaar. De jeugdverpleegkundigen vormen de schakel tussen de kinderartsen, de JGZ en het sociale- en jeugddomein. De werkwijze start met het consult bij de kinderarts. Wanneer uit de anamnese van de kinderarts blijkt dat er sprake is van problematiek waarbij (psycho)sociale factoren een rol spelen komt het kind in aanmerking voor het onderzoek. Wanneer (de ouders van) het kind hebben/heeft besloten deel te nemen aan het onderzoek en het kind is geïncludeerd wordt het kind middels een randomisatieprocedure toegewezen aan de interventie of controlegroep. Wanneer het kind is toegewezen aan de interventiegroep wordt het vervolgens verwezen naar de jeugdverpleegkundige. Zij neemt binnen twee weken telefonisch contact op met het gezin voor het maken van een afspraak. In overleg wordt vervolgens vastgesteld waar de afspraak plaats vindt: thuis bij het gezin of op de polikliniek. Dit is afhankelijk van de gezinssituatie en de voorkeur van de ouders en het kind/de jeugdige. Tijdens de afspraak wordt de hulpvraag verhelderd en wordt samen bekeken wat er nodig is. Dit kan meerdere consulten van de jeugdverpleegkundige in beslag nemen. Waar nodig legt de jeugdverpleegkundige de verbinding met andere professionals uit het werkveld zoals het consultatiebureau (b.v. voor kortdurende opvoedingsondersteuning), het sociaal wijkteam of specialistische jeugdhulp. Wanneer duidelijk is dat het gezin zelf weer verder kan of wanneer een andere professional de hulpvraag samen met hen oppakt, sluit de jeugdverpleegkundige het contact af. Zij geeft tot slot een schriftelijke terugkoppeling aan het gezin, de kinderarts en (bij toestemming van de ouders) de huisarts en mogelijk andere betrokken partijen. Drie maanden na het beëindigen van de interventie heeft de kinderarts een controle consult met het kind. Voor de controlegroep start het proces ook met het consult bij de kinderarts. Wanneer uit de anamnese van de kinderarts blijkt dat er sprake is van een hulpvraag/probleem waarbij psychosociale factoren een rol spelen en het kind komt na de randomisatieprocedure in de controlegroep terecht, krijgt het kind >care as usual> aangeboden. Dit houdt in dat het gezin zelf contact opneemt met de huisarts, het CJG of de JGZ. Indien er naast (psycho)sociale problematiek sprake is van medische problematiek wordt deze door de kinderarts behandeld. Zes maanden na het eerste consult bij de kinderarts vindt er een controle consult bij de kinderarts plaats.

Het onderzoek is non-invasief met betrekking tot diagnostiek en behandeling. De
kinderen wordt geen medische therapie onthouden, medisch noodzakelijke zorg
wordt niet uitgesteld en het is geen onderzoek met medische risico*s. Het
onderzoek is een evaluatie van een mogelijkheid voor het leveren van
psychosociale zorg. Desalniettemin, wanneer er bij een kind sprake is van een
Serious Adverse Event (SAE) wordt dit onmiddellijk gerapporteerd aan de
opdrachtgever, A. van der Zijden, directeur GGD West-Brabant, en aan kinderarts
A.A.P.H. Vaessen-Verberne, Amphia Ziekenhuis, Breda. De opdrachtgever
rapporteert de SAE via de web portal *Toetsingonline* aan de METC Brabant. De
opdrachtgever doet dit binnen zeven dagen nadat zij kennis heeft genomen van
een SAE dat heeft geresulteerd in de dood of levensbedreigende situatie van een
aan het onderzoek deelnemend kind. Deze melding wordt binnen acht dagen gevolgd
door een initieel rapport. Alle andere SAEs worden gerapporteerd binnen een
periode van maximaal 15 dagen nadat de opdrachtgever heeft kennisgenomen van de
SAE.
Wanneer er sprake is van een SAE bij een kind dat niet direct gerapporteerd
hoeft te worden aan de opdrachtgever, dan wordt deze wel gerapporteerd aan
kinderarts A.A.P.H. Vaessen-Verberne, Amphia Ziekenhuis, Breda.