Lymfklierdissectie bij urotheelcarcinoom van pyelum en ureter - Een gerandomiseerde internationale klinische studie naar lymfklierdissectie bij urotheelcarcinoom van pyelum en ureter

Twee op de drie tumoren in de hoge urinewegen (urineleider en nierbekken)
bevinden zich in het nierbekken[1]. Het meest voorkomende kankertype in het
nierbekken is het urotheelcarcinoom. Geschat wordt dat het in 45% van de
patiënten gaat om een spierinvasieve kanker van het nierbekken[2,3].
Urotheelcarcinoom van de hoge urinewegen (UUTUC) lijkt qua gedrag op
urotheelcarcinoom van de urineblaas, waar ongeveer 25% van de tumoren
spierinvasief is. Net als in de blaas zijn bij UUTUC lymfkliermetastasen
zeldzaam in het geval van niet-spierinvasieve ziekte. De standaardbehandeling
van een UUTUC is het verrichten van een nefro-ureterectomie (verwijderen van
nier, nierbekken, urineleider). Informatie over de indicatie voor, en mate en
mogelijk curatief potentieel van het verrichten een lymfklierdissectie naast
nefro-ureterectomie bij een UUTUC ontbreekt momenteel.
Er zijn retrospectieve onderzoeken beschreven met gegevens over de overleving
van patiënten met lymfekliermetastasering bij een UUTUC, waarbij op lange
termijn een vergelijkbare overleving wordt gezien na de operatie als
monotherapie [4], als bij patiënten met blaaskanker met lymfkliermetastasen na
radicale cystectomie. Een retrospectief onderzoek uit Tokyo [5] werd uitgebreid
tot de enige beschikbare prospectieve studie, waar 68 patiënten met UUTUC
werden behandeld volgens sjabloongebaseerde lymfklierdissectie [6]. Uit een
andere retrospectieve studie door dezelfde Japanse groep bleek dat de 5-jaar
kankerspecifieke en recidiefvrije overleving aanzienlijk hoger is in de groep
patiënten die een volledige lymfklierdissectie kreeg ten opzichte van de groep
die een onvolledige lymfklierdissectie of geen lymfklierdissectie kreeg[7].
Tanaka N et al. publiceerde een recidiefpercentage na nefro-ureterectomie
zonder lymfklierdissectie van 18,9% en 29,8%, na 1 en 3 jaar respectievelijk
[8].


1 Holmang S, Johansson SL. Bilateral metachronous ureteral and renal
pelvic carcinomas: incidence, clinical presentation, histopathology, treatment
and outcome. J Urol 2006: 175(1):69-72.
2 Hall MC, Womack S, Sagalowsky AI, Carmody T, Erickstad MD, Roehrborn
CG. Prognostic factors, recurrence, and survival in transitional cell carcinoma
of the upper urinary tract: a 30-year experience in 252 patients. Urology 1998:
52(4):594-601.
3 Olgac S, Mazumdar M, Dalbagni G, Reuter VE. Urothelial carcinoma of
the renal pelvis: a clinicopathologic study of 130 cases. Am J Surg Pathol
2004: 28(12):1545-1552.
4 Lughezzani G, Jeldres C, Isbarn H, Shariat SF, Sun M, Pharand D et
al. A critical appraisal of the value of lymph node dissection at
nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. Urology 2010:
75(1):118-124.
5 Kondo T, Nakazawa H, Ito F, Hashimoto Y, Toma H, Tanabe K. Primary
site and incidence of lymph node metastases in urothelial carcinoma of upper
urinary tract. Urology 2007: 69(2):265-269.
6 Kondo T, Hara I, Takagi T, Kodama Y, Hashimoto Y, Kobayashi H et al.
Template-based lymphadenectomy in urothelial carcinoma of the renal pelvis: a
prospective study. Int J Urol 2014: 21(5):453-459.
7 Kondo T, Hara I, Takagi T, Kodama Y, Hashimoto Y, Kobayashi H et al.
Possible role of template-based lymphadenectomy in reducing the risk of
regional node recurrence after nephroureterectomy in patients with renal pelvic
cancer. Jpn J Clin Oncol 2014: 44(12):1233-1238.
8 Tanaka N, Kikuchi E, Kanao K, Matsumoto K, Kobayashi H, Ide H et al.
Metastatic behavior of upper tract urothelial carcinoma after radical
nephroureterectomy: association with primary tumor location. Ann Surg Oncol
2014: 21(3):1038-1045.
9 Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical
complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and
results of a survey. Ann Surg 2004: 240(2):205-213.

Hypothese:

Volledige lymfklierdissectie tijdens nefro-ureterectomie vanwege invasief
urotheecarcinoom van de hoge urinewegen (UUTUC) kan de incidentie van
lymfkliermetastasen, lokaal recidief en afstandsmetastasen, en de
overlevingskansen van de kanker verbeteren.



Doel:
Voor de evaluatie van de invloed van volledige lymfklierdissectie op recidief-
en kankerspecifieke overleving wordt vergeleken/gerandomiseerd tussen
nefro-ureterectomie met of zonder lymfklierdissectie

Prospectieve studie waarbij patiënten met klinisch spierinvasief
urotheelcarcinoom van de hoge urinewegen een nefro-ureterectomie ondergaan,
waarbij gerandomiseerd wordt tussen wel of geen aanvullende lymfklierdissectie.
Patiënten zullen willekeurig in twee groepen, 183 patiënten in elke groep
worden toegewezen.

Chirurgie: Open of robot-geassisteerd radicale nefro-ureterectomie volgens de standaard van de afdeling. Procedure: Robot-/ laparoscopische-geassisteerde nefro-ureterectomie: Een 12-mm camera poort wordt geplaatst op het niveau van de navel en zijdelings; deze poort wordt verder lateraal verplaatst in patiënten met morbide obesitas te voorzien van de instrumenten voor het bereiken van de doelorganen. Drie 8-mm robotic trocars staan onder direct zicht en een 12-mm assistent-poort wordt geplaatst in de middellijn een 5-8 cm boven de navel. Indien nodig, wordt een andere 5-mm assistent poort op dezelfde manier geplaatst onder de navel. De assistent-poorten kunnen worden verplaatst naar de andere kant van de middellijn, vooral bij dunne patiënten, dat de minimale afstand instellen tussen de trocars. Voor tumoren ter rechterzijde, een extra 5 mm-poort in de schouderstreek net onder de xiphoid process voor lever retractie berichten geplaatst. Plaatsing van de trocars kan worden gewijzigd volgens de voorkeur van de chirurg. Dezelfde plaatsing van de trocars aanbevolen voor laparoscopische techniek. Nefrectomie: Na vrijprepareren van de dikke darm naar mediaal, wordt de urineleider geïdentificeerd ter plaatse van de onderpool van de nier. Zorgvuldige aandacht wordt besteed aan het weefsel rondom de urineleider, zodat er voldoende marge is in het geval van ureterale invasie door de maligniteit. Zodra de ureter is geïdentificeerd wordt een 10 mm clip geplaatst om de ureter om te voorkomen dat de tumor naar distaal kan dissemineren tijdens manipulatie. De ureter wordt van de psoas-spier geprepareerd en gevolgd naar de nierhilus. De renale slagader en ader identificeren en verzorgen met 10 mm clips, twee stuks centraal. Zodra de perinefrische vlakken brijgeprepareerd zijn, kan de dissectie langs de urineleider naar distaal plaatsvinden. Lymfklierdissectie (alleen voor interventie-groep): Lymfklierdissectie wordt uitgevoerd in vier gebieden aan de rechterkant (1, 2, 4, 5) en twee gebieden aan de linker kant (3, 6) volgens het dissectie sjabloon. Lymfklieren gelegen posterieure aan de aorta en vena cava zijn niet opgenomen in het sjabloon. Excisie van de distale urineleider met blaascuff: Na voltooiing van nefrectomie met of zonder lymfklierdissectie, is de ureter tot het ureterovesicale kruispunt ontleed. Retrograde vulling van de blaas kan in dit stadium worden uitgevoerd teneinde de ureterovesicale kruising beter te visualiseren. Een 1 cm grote cuff van de blaas wordt zorgvuldig weggesneden rond het ureterostium, en het preparaat wordt dan geplaatst in een endobag (opvangzak). Het preparaat wordt verwijderd door middel van een 7 - 10 cm grote incisie in de liesregio. Open nefroureterectomie: Radicale nefroureterectomie kan worden uitgevoerd via een incisie van de midline of via een subcostale incisie plus Gibson, lagere midline of Pfannenstiel incisie. U kunt ook via een incisie thoracoabdominaal. Vervolgens dissectie volgens dezelfde chirurgische techniek zoals uitgevoerd in robot-nefro-ureterectomie.

Lymfe-oedeem in de vorm van zwelling van de benen in 23%, of in de vorm van
ophoping van lymfevloeistof in het operatiegebied (lymfocèle), trombose
(bloedstolling) en schade aan aangrenzende organen.