Farmacokinetiek van ropivacaïne, gebruikt voor lokale verdoving van de knie bij totale knievervangende operaties zonder gebruik van een bloedleegteband.

Snelle mobilisatie na een TKP-operatie leidt tot een vlot herstel. Om dit te
bewerkstelligen is een manier van analgesie ontwikkeld die niet leidt tot
spierzwakte (zoals bij een één-beensblok), waarvoor een infuus noodzakelijk is
(PCA-pomp) of die veel bijwerkingen geeft ((orale) opiaten). Deze techniek heet
LIA, local infiltration analgesia. Hierbij spuit de orthopeed, na het
implanteren van de knieprothese, de zachte weefsels rondom de knie en de huid
rondom de incisie in met een langwerkend lokaal anestheticum (ropivacaïne) met
adrenaline. Met deze LIA hebben de patiënten zo*n 16 tot 24 uur pijnstilling
zonder centrale bijwerkingen en kunnen zij over het algemeen vlot mobiliseren.
Om deze LIA goed uit te voeren zodat de analgesie voldoende is, worden vaak
hogere doseringen lokaal anestheticum gebruikt, waarbij de door de fabrikant
maximaal aanbevolen dosering van 300 mg wordt overschreden. In de Sint
Maartenskliniek wordt bijvoorbeeld 200 mL ropivacaïne 0.2% ingespoten (400 mg).
Overigens is deze maximaal aanbevolen dosering niet evidence-based.
Een gevaar van overdosering van ropivacaïne is systemische toxiciteit, ook wel
LAST (local anesthetic systemic toxicity) genoemd. Bij systemische toxiciteit
ziet men vaak eerst toxische symptomen van het centrale zenuwstelsel, in ernst
variërend van tintelingen om de mond en raar praten, ook wel prodromen genoemd,
tot partiële en gegeneraliseerde insulten, ademstilstand en coma. Daarbij
kunnen ook cardiotoxische verschijnselen optreden met in het ergste geval
ritmestoornissen en hartstilstand. Het optreden van systemische toxiciteit
wordt uitgelokt door een hoge concentratie ongebonden lokaal anestheticum in
het bloed. Om de kans te reduceren dat er bij LIA een hoge concentratie van het
anestheticum in het bloed ontstaat wordt er adrenaline toegevoegd aan het
mengsel. Dit zorgt voor lokale vasoconstrictie en daardoor een tragere
systemische opname.
Inmiddels is deze LIA-techniek de afgelopen jaren toegepast in de Sint
Maartenskliniek bij duizenden patiënten en zijn er slechts drie gevallen van
systemische toxiciteit bekend, hierbij waren de symptomen mild en goed te
couperen. Het verloop van de eerste casus van toxiciteit na LIA van de knie in
de Sint Maartenskliniek hebben wij gepubliceerd in een Letter to the Editor van
het vaktijdschrift Regional Anesthesia and Pain Medicine. Ook in het
buitenland, o.a. in Scandinavië wordt deze techniek al jarenlang toegepast. Er
is in de literatuur buiten eerder vermelde casus door ons gepubliceerd, geen
casus van toxiciteit na LIA van de knie terug te vinden en dit lijkt dan ook
een veilige techniek. De eerste studies naar het farmacokinetisch profiel van
een hoge dosis LIA in de knie die zijn uitgevoerd, geven geen aanwijzingen dat
deze hoge doseringen tot toxisch spiegels leiden.
Bij deze farmacokinetische studies naar LIA werd tot dusver gebruik gemaakt van
een bloedleegte band tijdens het plaatsen van de TKP. Echter, de laatste jaren
verschijnt steeds meer literatuur waarbij de voordelen van een bloedleegteband
niet op lijken te wegen tegen de nadelen en wereldwijd ontstaat de trend om de
TPK operatie zonder bloedleegteband uit te voeren. Het niet toepassen van een
tourniquet kan het farmacokinetisch profiel van de LIA met ropivacaïne
beïnvloeden. Een periode van bloedleegte geeft het lokaal anestheticum namelijk
meer tijd om te binden in het weefsel rondom de knie en voorkomt dat het
ingespoten lokaal anestheticum direct via het veneuze systeem opgenomen en
verspreid wordt. Zonder het gebruik van een tourniquet is het goed mogelijk dat
de piekconcentratie in het bloed hoger is en sneller wordt bereikt dan op grond
van de huidige literatuur wordt verondersteld.

In onze vorige publicatie beschrijven wij het farmacokinetisch profiel van 400
mg ropivacaïne gemengd met adrenaline toegepast als LIA tijdens TKP met gebruik
van een bloedleegteband. Maximale concentraties blijven hierbij onder de
toxische grens, maar de tijd tot maximale concentratie is veel later dan
verwacht en mogelijk valt de werkelijke Tmax bij enkele patiënten buiten ons
sampelingsschema.
Aansluitend op deze recente publicatie willen wij met deze studie de
farmacokinetiek zonder gebruik van een bloedleegteband tijdens TKP chirurgie in
kaart brengen.

Wij weten momenteel niet hoe hoog de serumconcentraties ropivacaïne worden nu
LIA geïnfundeerd wordt zonder periode van bloedleegte. Op theoretische gronden
mag verwacht worden dat de Cmax hoger is en de Tmax korter. Kennis hiervan is
belangrijk om de veiligheid van de procedure te onderbouwen.

Het doel van dit onderzoek is het bepalen van de maximale serumconcentratie en
het tijdstip van het bereiken van de maximale serumconcentratie ropivacaïne na
het zetten van een LIA bij een TKP-operatie (Cmax en Tmax) bij infiltratie
zonder bloedleegte.
Samengevat geeft dit de onderzoeksvraag *Wat is de farmacokinetiek van
ropivacaïne bij LIA voor een TKP-operatie zonder gebruik van bloedleegteband?*

Cohortstudie waarbij patiënten een primaire totale knieprothese krijgen met
standaard anesthesietechniek (spinaal en LIA met of zonder sedatie).
Postoperatief worden zij gedurende 24 uur gevolgd en worden frequente veneuze
bloedsamples afgenomen.

Patiënten krijgen de standaardbehandeling die met hen is afgesproken.
Bloedafnames worden gedaan uit een extra infuus, dat wordt geplaatst tijdens de
operatie wanneer de patient door de sedatie hier weinig last van heeft. Indien
de patient niet kiest voor sedatie tijdens de ingreep kan het extra infuus ook
voor de ingreep geplaatst worden.
Indien nodig kan opnieuw een infuus geprikt worden, of, als er nog maar één of
enkele keren een bloedafname gepland staat, kan in overleg met de patiënt bloed
worden afgenomen met een venapunctie. Er wordt 12 keer 10 mL bloed afgenomen.
Dit is in totaal 120 mL bloed. Het totaal bloedverlies (afname voor studie,
per- en postoperatief bloedverlies), wordt verwacht onder de 500 mL te blijven.
In vergelijking: een volwassen lichaam bevat gemiddeld 5 L bloed en bij een
bloeddonatie wordt 500 mL bloed afgenomen. Van de veel kleinere hoeveelheid
bloedafname in dit onderzoek zal de patiënt geen nadeel ondervinden. De
verdeling van de meetmomenten (geen afname tussen t=12 uur en t=24 uur), zorgt
ervoor dat er geen afnames zijn na middernacht waardoor de patiënt *s nachts
niet gestoord hoeft te worden.
Deelname aan dit onderzoek betekent voor de patiënt een klein extra risico op
een hematoom en een zeer klein risico op infectie op de punctieplaats.