Imagery bij depressie: toevoeging van imagery reprocessing door middel van EMDR aan cognitieve gedragstherapie: een pilot randomized controlled trial

Depressie is een veelvoorkomende psychische stoornis. Wereldwijd lijden naar
schatting 350 miljoen mensen van alle leeftijden aan depressies. Depressie is
wereldwijd de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en is een belangrijke
bijdrage aan de totale wereldwijde ziektelast (World Health Organization [WHO],
2016). In de afgelopen 3 decennia, hebben tal van studies aangetoond dat
cognitieve gedragstherapie (CGT), interpersoonlijke psychotherapie (IPT) en
Antidepressiva (AD) in gelijke mate doeltreffend zijn in de behandeling van de
depressieve stoornis (De Maat, Dekker, Schoevers & De Jonghe, 2006; Cuijpers,
Andersson, Donker, & van Straten, 2011). Echter een aanzienlijk deel van de
depressieve patiënten heeft geen baat van de therapie. Psychologische
behandelingen blijken even effectief te zijn met een gemiddelde effectgrootte
van 0,67, die na aanpassing voor publicatie-voorspanning verminderd wordt naar
0,42 (Cuijpers, van Straten, Bohlmeijer, Hollon & Andersson, 2010). Er blijft
dus ruimte voor verbetering van de bestaande behandelingen. De meeste bestaande
behandelingen zijn generiek van aard. Dat wil zeggen dat ze worden toegepast
ongeacht het specifieke patroon van de depressieve symptomen, gerapporteerd
door de individuele patiënt. De depressieve stoornis is een klinisch syndroom
dat bekend staat om zijn heterogeniteit in de klinische presentatie, genetica,
neurobiologie, klinisch beloop en behandelingsresponsiviteit (Rush, 2006). Een
mogelijke aanpak om behandeleffectiviteit te verbeteren, is om zich te richten
op specifieke symptomen met gerichte, theoretisch-gedreven interventies, met
het oog op een snellere verandering in specifieke subgroepen van depressieve
patiënten (Brewin et al. 2009). Dit onderzoek richt zich op een RCT naar de
toevoeging van verwerking van beelden (imagery) met behulp van EMDR, in
aanvulling op cognitieve gedragstherapie, bij een subgroep van depressieve
patiënten waarbij sprake is van storende intrusieve visuele herinneringen.
Imagery speelt een rol in een breed scala aan psychische aandoeningen
(Pearson, Deeprose, Wallace-Hadrill, Heyes, & Holmes, 2013). We gebruiken de
term imagery om te verwijzen naar mentale beelden en de bijkomende ervaring van
zintuiglijke informatie zonder dat er sprake is van een directe externe
prikkel. Van oudsher is depressie eerder geassocieerd met verbale processen,
zoals negatief rumineren, dan op processen gebaseerd op beelden (Fresco,
Frankel, Mennin, Turk, & Heimberg, 2002). Recentelijk is meer bekend geworden
over de rol van imagery, waarbij bleek dat tot 90% van de depressieve patiënten
storende intrusieve herinneringen rapporteerden aan ervaringen die zij hadden
meegemaakt (Birrer, Michael, & Munsch, 2007). Verschillende studies hebben
aangetoond dat patiënten met een depressie vaak hoge niveaus van storende
intrusieve herinneringen ervaren (Birrer, Michael, & Munsch, 2007; Brewin,
Hunter, Carroll, & Tata, 1996; Patel et al., 2007; Reynolds & Brewin, 1999).
Patiënten met een depressie hebben net zoals patiënten met een posttraumatische
stress stoornis, vaak herinneringen aan specifieke autobiografische
gebeurtenissen die zich opdringen in het bewustzijn. Brewin, Reynolds, & Tata
(1999) vonden in een studie bij klinisch depressieve patiënten, dat de
aanwezigheid van intrusies een negatieve invloed had op het beloop van de
stoornis, waaruit gesuggereerd kan worden dat ze een rol spelen in het behoud
van de klachten. Experimenteel onderzoek toont aan dat imagery sterkere
emotionele reacties kunnen uitlokken dan gelijkwaardige verbale cognities
(Holmes & Mathews, 2010).
Waar herinneringen van persoonlijke ziekte, letsel of aanval vaker
voorkomen bij PTSS, bestaat de inhoud van opdringerige herinneringen bij
depressie voornamelijk uit herinneringen aan overlijden, ziekte, of schade aan
familieleden en interpersoonlijke problemen (Brewin et al., 1996). Deze
herinneringen zijn levendig, vol van zintuiglijke details, kwellend, opslorpend
en aan intense negatieve emoties gekoppeld. De imagery worden begeleid door het
opnieuw ervaren van emoties en fysieke gewaarwordingen, die zijn gekoppeld aan
de oorspronkelijke gebeurtenis. In mindere mate dan te zien bij PTSS, is sprake
van een gevoel van herbeleven. Ook werden de indringende beelden ervaren als
zeer oncontroleerbaar en sterk interfererend met het dagelijks leven van de
patiënt (Patel et al., 2007). Bovendien worden negatieve, maladaptieve
beoordelingen van opdringerige herinneringen (bijvoorbeeld 'het hebben van deze
herinnering betekent dat ik zwak ben*) voorgesteld als instandhoudende factor
voor het optreden van intrusieve herinneringen, en op hun beurt voor
depressieve symptomen (Starr, & Molds, 2006; Williams, & Molds, 2008). Als
gevolg hiervan kunnen interventies gericht op deze intrusies, in deze subgroep
van depressieve patiënten, mogelijk de behandelresultaten verbeteren.
Dit onderzoek bestudeert het effect van de toevoeging van verwerking van
imagery als aanvulling op cognitieve gedragstherapie, waarbij gebruik wordt
gemaakt van Eye Movement Desensitization en Reprocessing (EMDR). EMDR is een
evidence-based behandeling die opgenomen is in de richtlijn PTSS behandeling
(Bisson, & Andrew, 2007), maar er is nog weinig evidentie van de effectiviteit
bij andere psychische problemen zoals depressie. EMDR is een therapeutische
benadering, gericht op het verwerken van dysfunctioneel opgeslagen traumatische
herinneringen, door de levendigheid en emotionele intensiteit van mentale
beelden te verminderen (Hornsveld et al., 2010; Leer, Engelhard, & Van Den
Hout, 2014; Van den Hout, 2001; Van den Hout, & Engelhard, 2012; Van den Hout,
Bartelski, & Engelhard, 2013). Het doel van EMDR is om problemen uit het
verleden, het hier-en-nu en de toekomst, die verband houden met traumatische
gebeurtenissen, te verwerken. We veronderstellen dat patiënten door de
verwerking van beelden, dat wil zeggen door vermindering van de levendigheid en
emotionele intensiteit van de indringende beelden met EMDR, meer vatbaar zullen
zijn voor de werkzaamheid van cognitieve gedragstherapie.
Alhoewel de activering van en confrontatie met de intrusieve imagery
intens kan zijn, kan het effect van de verwerking uiterst positief zijn,
leiden tot aanzienlijke cognitieve verschuivingen en draagvlak creëren voor
cognitief gedragstherapeutische interventies. In een case-control study waarbij
toevoeging van EMDR aan CGT werd vergeleken met CGT alleen, bleek inderdaad een
toename van effect. De toevoeging van gemiddeld 7 sessies EMDR therapie aan
gemiddeld 45 sessies CGT resulteerde in een significant verschil in daling van
depressieve klachten in vergelijking met gemiddeld 47 sessies CGT (Hoffman et
al., 2014).
Dit onderzoek richt zich op een specifieke subgroep van patiënten met
een depressieve stoornis waarbij sprake is van storende intrusieve beelden,
geassocieerd aan negatieve (traumatische) levensgebeurtenissen bij het ontstaan
of in het beloop van de depressieve stoornis. voor zover wij weten is niet
eerder een (pilot) RCT gepubliceerd naar de vergelijking tussen evidence based
behandeling 16 sessies CGT versus CGT versus 1-6 sessies EMDR, aangevuld met
sessies CGT tot een totaal aantal van 16 sessies bij deze subgroep.

Het primaire doel is om te testen of de toevoeging van Imagery Reprocessing met
EMDR, aan CGT, resulteert in een grotere reductie van de symptomen van
depressie, bij een subgroep van patiënten met een depressieve stoornis waarbij
sprake is van storende intrusieve beelden, geassocieerd aan negatieve
(traumatische) levensgebeurtenissen bij het ontstaan of in het beloop van de
depressieve stoornis.

Een enkelblind single-centre pilot gerandomiseerde gecontroleerde trial met
twee armen CBT: EMDR / CBT (ImaginD protocol) versus CBT. De twee groepen
worden vergeleken bij baseline (T0), midtreatment (T1), posttreatment (T2) and
at 3-month follow-up (T3). De metingen bestaan uit een baseline Imagery
interview, een gestructureerd interview voor depressieve symptomen, een
zelfrapportage vragenlijst voor depressieve symptomen en twee visueel analoge
schalen met betrekking tot emotionaliteit en levendigheid van het meest
verontrustende beeld.
Ook wordt voorafgaand aan elke sessie een zelfrapportage vragenlijst voor
depressieve symptomen afgenomen om het verloop van zelf-gerapporteerde
depressieve symptomen te volgen tijdens de behandeling.

De patiënten in de experimentele interventie groep krijgen een behandeling van 16 sessies EMDR en CGT (maximaal 6 sessies EMDR gevolgd door CBT). De patiënten in de controlegroep wordt 16 zittingen CGT aangeboden. Randomisatie zal worden uitgevoerd door een externe onderzoeker met behulp van een geautomatiseerde random number generator.

Er zijn geen potentiële risico's voor de deelnemers verbonden aan deelname aan
de studie. EMDR is een veilige procedure, evidence-based in PTSS. Beide
behandelingsopties worden aangeboden door ervaren therapeuten. De metingen
nemen in totaal 3 uur en 45 minuten in beslag. De patiënten kunnen profiteren
van de interventie (therapeutisch effect) en ze krijgen een aanvulling op hun
evidence-based behandeling.