De betrouwbaarheid van zuurstof metingen in de maag en twaalfvingerige darm tijdens een kijkonderzoek van de maag en dunne darm

De abdominale aorta levert drie takken aan het maag-darmkanaal: de truncus
coeliacus, de arteria mesenterica superior en arteria mesenterica inferior.
Wanneer een van deze bloedvaten significant vernauwd raakt en de collaterale
circulatie onvoldoende is, wordt het maag-darmkanaal niet voldoende
gevasculariseerd (1, 5-7). Chronische mesenterische ischemie (CMI) wordt
gedefinieerd als een onvoldoende bloedtoevoer aan het maagdarmkanaal. Dit wordt
meestal veroorzaakt door atherosclerotische stenose van een of meerdere
slagaders, maar ook andere onderliggende mechanismen zoals een arteriële
stenose op basis van vasculitis of niet-occlusieve mesenteriale ischemie als
gevolg van een verminderde cardiale output komen voor(8).

Patiënten die verdacht worden van CMI hebben vaak last van postprandiale pijn
en onverklaarbaar gewichtsverlies als gevolg van de angst voor het eten.
Tijdens lichamelijk onderzoek is vaak een souffle in de buik te horen (4). De
diagnose CMI is lastig in te stellen de klinische praktijk omdat CMI lastig te
onderscheiden is van chronische buikpijn en vanwege de hoge prevalentie van
atherosclerotische stenoses in de algehele bevolking. De huidige diagnostische
work-up om CMI te diagnosticeren omvat de klinische symptomen, radiologische
beeldvorming en een functionele test om mucosale iscemie te detecteren
(tonometrie of VLS-metingen) (1, 5, 13, 14). Vervolgens worden alle patiënten
besproken in een multidisciplinair team bestaande uit een maag-, darm- en
lerverarts, vaatchirurg en interventie radioloog, alleen gespecialiseerd in
CMI, leidend tot een definitieve expert-based consensus.

Tonometrie in combinatie met radiologische beeldvorming, bleek accuraat te zijn
in de detectie van CMI (5, 6, 9, 10). Voorheen werd in ons centrum 24-uurs
tonometrie gebruikt in de diagnostische work-up van CMI. Echter, tonometry kent
een invasief karakter. Daarom gebruiken we nu endoscopische VLS-metingen als
test voor mucosale ischemie in dit centrum Endoscopische VLS is een minimaal
invasieve test, uitgevoerd tijdens een endoscopie en er is dus geen extra
ziekenhuisopname nodig.

VLS meet de mucosale capillaire hemoglobine zuurstof saturatie(11). Een VLS
meting wordt uitgevoerd met een dunne sonde die wit licht gebruikt om
verschillen in de absorptiespectra van zuurstofrijke en zuurstofarme
hemoglobinemoleculen te detecteren(11). Deze saturatie weerspiegelt de mucosale
doorbloeding. Bij patiënten met CMI was de mucosale stauratie aanzienlijk lager
in vergelijking met gezonde individuen (1, 3). VLS metingen worden uitgevoerd
op drie verschillende locaties: het antrum van de maag, de bulbus van het
duodenum en het dalende deel van het duodenum. Op basis van de cut-off-waarden
bepaald door van Noord et al. in patiënten verdacht van CMI zijn gemeten warden
positief voor ischemie als deze lager is dan 63% in het antrum, 62% in de
bulbus duodeni en 58% in het neergaande duodenum in nuchtere toestand.

De diagnostische nauwkeurigheid van de VLS metingen blijkt gelijk aan voorheen
gebruikte tonometrie te zijn. De sensitiviteit en specificiteit zijn 90% en
60%, respectievelijk (1). Of VLS metingen ook reproduceerbaar zijn, is nog niet
duidelijk. Het doel van deze studie is om de inter-observer en intra-observer
variabiliteit van de VLS metingen te bepalen om de betrouwbaarheid en
reproduceerbaarheid van deze methode bepalen.

Referenties:
1. Van Noord D, Sana A, Benaron DA, Pattynama PM, Verhagen HJ, Hansen BE, et
al. Endoscopic visible light spectroscopy: a new, minimally invasive technique
to diagnose chronic GI ischemia. Gastrointest Endosc. 2011;73(2):291-8.
2. van Noord D, Sana A, Moons LM, Pattynama PM, Verhagen HJ, Kuipers EJ, et al.
Combining radiological imaging and gastrointestinal tonometry: a minimal
invasive and useful approach for the workup of chronic gastrointestinal
ischemia. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(6):719-25.
3. Friedland S, Benaron D, Coogan S, Sze DY, Soetikno R. Diagnosis of chronic
mesenteric ischemia by visible light spectroscopy during endoscopy.
Gastrointest Endosc. 2007;65(2):294-300.
4. Mensink PB, Moons LM, Kuipers EJ. Chronic gastrointestinal ischaemia:
shifting paradigms. Gut. 2011;60(5):722-37.
5. Mensink PB, van Petersen AS, Kolkman JJ, Otte JA, Huisman AB, Geelkerken RH.
Gastric exercise tonometry: the key investigation in patients with suspected
celiac artery compression syndrome. J Vasc Surg. 2006;44(2):277-81.
6. Mensink PB, van Petersen AS, Geelkerken RH, Otte JA, Huisman AB, Kolkman JJ.
Clinical significance of splanchnic artery stenosis. Br J Surg.
2006;93(11):1377-82.
7. van Noord D, Kuipers EJ, Mensink PB. Single vessel abdominal arterial
disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(1):49-60.
8. Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med. 2016;374(10):959-68.
9. Roobottom CA, Dubbins PA. Significant disease of the celiac and superior
mesenteric arteries in asymptomatic patients: predictive value of Doppler
sonography. AJR Am J Roentgenol. 1993;161(5):985-8.
10. Park CM, Chung JW, Kim HB, Shin SJ, Park JH. Celiac axis stenosis:
incidence and etiologies in asymptomatic individuals. Korean J Radiol.
2001;2(1):8-13.
11. Hansen KJ, Wilson DB, Craven TE, Pearce JD, English WP, Edwards MS, et al.
Mesenteric artery disease in the elderly. J Vasc Surg. 2004;40(1):45-52.
12. Wilson DB, Mostafavi K, Craven TE, Ayerdi J, Edwards MS, Hansen KJ.
Clinical course of mesenteric artery stenosis in elderly americans. Arch Intern
Med. 2006;166(19):2095-100.
13. Sana A, Vergouwe Y, van Noord D, Moons LM, Pattynama PM, Verhagen HJ, et
al. Radiological imaging and gastrointestinal tonometry add value in diagnosis
of chronic gastrointestinal ischemia. Clin Gastroenterol Hepatol.
2011;9(3):234-41.
14. Otte JA, Geelkerken RH, Oostveen E, Mensink PB, Huisman AB, Kolkman JJ.
Clinical impact of gastric exercise tonometry on diagnosis and management of
chronic gastrointestinal ischemia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(7):660-6.
15. Mensink PB, Geelkerken RH, Huisman AB, Kuipers EJ, Kolkman JJ. Twenty-four
hour tonometry in patients suspected of chronic gastrointestinal ischemia. Dig
Dis Sci. 2008;53(1):133-9.
16. Benaron DA, Parachikov IH, Cheong WF, Friedland S, Rubinsky BE, Otten DM,
et al. Design of a visible-light spectroscopy clinical tissue oximeter. J
Biomed Opt. 2005;10(4):44005.
17. Walter SD, Eliasziw M, Donner A. Sample size and optimal designs for
reliability studies. Stat Med. 1998;17(1):101-10.

Het doel van deze studie is om de inter-observer en intra-observer
variabiliteit van de VLS metingen te bepalen. Met deze resultaten kunnen we de
betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid van deze methode bepalen.

Inclusie:
Patiënten gepland voor een endoscopie van de bovenste tractus digestivus bij de
afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, wordt gevraagd om deel te nemen aan onze
studie. De patiënten zullen een Patient Information Folder (PIF) ontvangen over
deze studie. Bovendien wordt de patiënt gevraagd om toestemming om minimaal 24
uur later door één van de onderzoekers gebeld te worden. Vragen van de patiënt
kunnen tijdens het gesprek worden beantwoord en deelnemen aan de studie door de
patiënt kan eventueel worden bevestigd.
Als de patiënt toestemming voor deelname heeft verleend, zal de endoscopie
plaatsvinden met de aanvullende VLS metingen. Als de patient niet zal
deelnemen, zal de bovenste endoscopie plaatsvinden zonder de aanvullende VLS
metingen.

Endoscopie:
De endoscopie kan worden uitgevoerd met of zonder roesje voor de patiënt,
afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt en de endoscopist. Een roesje
wordt toegediend met midazolam 2,5-5 mg intraveneus gecombineerd met 0,05 mg
fentanyl voor de endoscopie. Om luminale spasmen te voorkomen, wordt
butylscopalamin 20mg intraveneus toegediend voor aanvang van de VLS metingen.
Aangezien het effect van verstorende cardiopulmonale ziekten te minimaliseren
wordt de perifere zuurstof saturatie boven de 94% gehouden door het intra-nasal
toedienen van zuurstof. De systemische zuurstofverzadiging wordt continu
gemeten door pulsoximetrie.

VLS metingen worden uitgevoerd tijdens endoscopie met behulp van een
vezeloptische katheter gebaseerde oximeter (T-Stat 303 microvasculaire
Oximeter, Spectros, Portola Valley, California, USA), die door het werkkanaal
van de endoscoop kan worden opgevoerd.
Metingen van de zuurstof saturatie worden uitgevoerd op drie plaatsen in de
maag en duodenum: antrum van de maag, bulbus van het duodenum en het dalende
deel van het duodenum. Na irrigatie van het doelgebied en het positioneren van
de sonde op ongeveer 1-5 mm boven het slijmvlies worden drie herhaalde metingen
genomen van verschillende gebieden. Van elke locatie wordt eenmaal een stabiele
waarde afgelezen met minder dan 5% variatie in panel uitlezing. Het gemiddelde
van de drie metingen per locatie wordt beschouwd als de feitelijke meting van
die specifieke locatie.

Voor de patiënten geïncludeerd voor de intra-observer variabiliteit analyse,
zal de endoscopist de drie metingen herhalen zoals hiervoor beschreven. De
endoscopist wordt geblindeerd voor de VLS uitkomsten. Voor de intra-observer
variabiliteit zal één endoscopist de metingen verrichten in alle patiënten.
Voor de patiënten geïncludeerd voor de inter-observer variabiliteit analyse,
zal een tweede endoscopist de bovenste endoscopie voortzetten en de VLS
metingen zoals eerder beschreven herhalen. Beide endoscopists zijn geblindeerd
voor de VLS uitkomsten. Voor de inter-observer variabiliteit zullen dezelfde
twee endoscopisten de metingen verrichten in alle patiënten.
Voor alle VLS-metingen geldt dat een onderzoeker van deze studie de waarden zal
noteren deze waarden controleert met de waarden in de digitale output van het
VLS apparaat.

Na de endoscopie, zal de patiënt naar de uitslaapkamer worden gebracht als de
patiënt een roesje heft ontvangen. De tijd om uit te slapen is de gebruikelijke
hoeveelheid tijd voor deze soort scopie. Indien geen roesje is gebruikt, kan de
patiënt meteen naar huis gaan.

Deelname aan onze studie omvat het herhaald meten van de mucosale zuurstof
saturatie met VLS tijdens een geplande endoscopie. Om deel te nemen aan dit
onderzoek is geen extra ziekenhuisbezoek nodig. Mocht de patiënt nog vragen
hebben dan kan de onderzoeker ten allen tijden gecontacteerd worden voorafgaand
aan de procedure. Mocht de patient besluiten zich terug te trekken uit het
onderzoek dat is ten allen tijden mogelijk om welke reden dan ook. Na het
terugtrekken van de patiënt uit het onderzoek, zullen nieuwe patiënten worden
geïncludeerd tot het vereiste aantal patiënten is bereikt voor deze studie.

Opvolgen
De deelnemers zullen voor deze studie na de endoscopie met VLS metingen geen
follow-up krijgen.

De endoscopie duurt 5 tot 10 minuten langer dan wanneer men niet deelneemt aan
dit onderzoek. Verder brengt dit onderzoek geen extra belasting of risico met
zich mee.