Diabetypering & Leefstijl als Medicijn programma voor diabetes type 2 in de eerstelijnszorg - een implementatie pilot

De diagnose en behandeling van T2D vindt voornamelijk in de eerstelijnszorg
plaats door de huisarts en de praktijkondersteuner huisarts somatiek (POH). De
zorgstandaard T2D adviseert om bij de diagnose eerst drie maanden te proberen
de leefstijl te veranderen, vooral meer bewegen en gezonder eten (Nederlandse
Diabetes Federatie, 2015). Echter, door onvoldoende ondersteuning door
zorgverleners lukt dit de meeste patiënten niet. De eerstelijnszorgverleners
ontbreekt het aan kennis en tijd om deze ondersteuning te bieden. Na de eerste
drie maanden starten daarom de meeste personen met T2D met medicatie, wat
alleen de gevolgen van T2D tegengaat en niet de oorzaak van T2D aanpakt.

Een nieuwe aanpak waarin gepersonaliseerde interventies aangrijpen op zowel de
metabole, psychische, sociale, als de gedragsaspecten is nodig. Duurzame
leefstijl- en gedragsverandering is voor veel mensen, inclusief mensen met T2D,
een vaak blijvende en grote uitdaging (Venkat Narayan, 2016). Dit vereist een
zorgvuldige en veelzijdige aanpak waarin wetenschap, klinische praktijk en
mensen met T2D samen komen.
*Diabetypering & Leefstijl Als Medicijn* (DLAM) is een behandelprogramma voor
patiënten met T2D dat ontwikkeld is door TNO. Doel van dit programma is om de
ziekteontwikkeling van diabetes mellitus type 2 om te keren en zo mogelijk te
genezen door middel van *leefstijlgeneeskunde*. Het behandelingsprogramma
bestaat uit een combinatie van effectief bewezen interventies in de
gezondheidzorg en in de leefomgeving van patiënten. Het behandelprogramma start
met een uitgebreide *360 graden* diagnose om in kaart te brengen waar voor een
persoon met T2D de grootste knelpunten zitten (fysieke en mentale gezondheid,
leefstijl, medicatie, sociale leefomgeving, financiële situatie). Een
toevoeging aan deze 360 graden diagnose is de *diabetypering*, welke bestaat
uit het uitvoeren van een Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT) op basis waarvan
kan worden bepaald welke organen insulineresistent zijn en in hoeverre de
pancreas nog in staat is insuline te produceren. Deze gegevens kunnen worden
gebruikt voor gepersonaliseerde voedings- en beweegadviezen afgestemd op de
individuele metabole gezondheid. Op basis van de volledige 360 graden diagnose
wordt, in samenspraak met de patiënt, gepersonaliseerd (leefstijl)advies
opgesteld. De POH en de patiënt worden hierin ondersteund door het door TNO
ontwikkelde profielwiel. Het profielwiel is een interactieve, visuele weergave
van de kernonderdelen, lichaam (o.a. glucose, cholesterol, bloeddruk en
gewicht), denken & gevoel (o.a. ervaren gezondheid, stress, problemen met T2D),
gedrag (voornamelijk leefstijl) en omgeving (financiële-, relatie- of
huisvestingsproblematiek). Het advies wordt vastgelegd in concrete doelen waar
de patiënt mee aan de slag kan, door middel van gedeelde besluitvorming.

TNO wil het DLAM-behandelprogramma gaan implementeren en evalueren in de
eerstelijnszorg. Dit is een cruciale stap in de realisatie van leefstijl als
medicijn en het omkeren en eventueel genezen van T2D.

Bij een succesvolle eerste pilot in 2018 zal, na optimalisatie van het
programma, in 2019/2020 een effectiviteitsstudie worden uitgevoerd, om de
toegevoegde waarde van het behandelprogramma ten opzichte van de reguliere zorg
aan te tonen. Op de lange termijn moet dit leiden tot grootschalige
implementatie van het *leefstijl als medicijn* programma in de eerstelijnszorg
en daarmee het in gang zetten van de omslag van *care* naar *cure*.

Het primaire doel van deze studie is om de organisatorische en financiële
haalbaarheid van de implementatie van het DLAM-behandelingsprogramma voor
patiënten met diabetes mellitus type 2 in de eerstelijnszorg te onderzoeken.
Hieronder valt het uitvoeren van een kostenbatenanalyse, het informeren van de
eerstelijnszorgverleners, het inventariseren van de ervaringen en identificeren
van knelpunten vanuit zorgverlener en patiënt perspectief.
Als onderdeel hiervan zullen worden onderzocht:
1. de organisatorische en financiële mogelijkheden voor het integreren van het
DLAM-behandelprogramma in de eerstelijnsgezondheidszorg.
2. hoe kosten en baten veranderen voor verzekeringsmaatschappijen,
zorgverlerners in de eerstelijn en diabetes type 2 patiënten als gevolg van het
DLAM behandelprogramma.

Het secundaire doel is om te onderzoeken: in hoeverre het
DLAM-behandelprogramma bijdraagt aan het verbeteren van diabetes mellitus type
2 gerelateerde gezondheidesparameters, op basis van verbetering in
OGTT-response, evenals lichaamsgewicht en medicatiegebruik.

we hebben gekozen voor een observationeel studie design door middel van proces
evaluatie en schattingen. Voor de procesevaluatie analyseren we monitoringdata
en informatie uit observaties en semi-gestructureerde interviews met
professionals, patiënten en inkopers bij zorgverzekeraars in de regio. De
schattingen zullen worden gebaseerd op bestaande kennis over elementen, de
effectiviteit, en de kosten en baten van het DLAM-behandelprogramma.

Deze studie is een exploratieve implementatie studie met betrekking tot de
haalbaarheid van het DLAM-behandelprogramma in de eerstelijnszorg, waarbij
gezondheidscentrum de Stevenshof in Leiden zal dienen als proeftuin. De studie
zal bestaan uit twee fasen, zodat eventuele opstartproblemen in het
behandelprogramma en de implementatie daarvan of bugs in de technische
infrastructuur, in de eerste fase (deels) al kunnen worden verholpen voor de
tweede fase. Daarnaast willen de betrokken zorgverleners, en met name POH's,
niet met een te grote groep starten vanwege een initieel hogere
tijdsinvestering per patiënt binnen het behandelprogramma.
Patiënten gediagnosticeerd met diabetes type 2 en onder behandeling bij een POH
in gezondheidscentrum de Stevenshof zullen worden gevraagd om deel te nemen aan
deze studie.
Op basis van ingevulde vragenlijsten en OGTT krijgen de patiënten
gepersonaliseerd leefstijladvies. Gedurende 6 maanden zijn er regelmatige
consulten met de diëtist en POH, waarin ondersteuning wordt geboden bij het
naleven van de leefstijladviezen. Ook worden er drie groepsconsulten
georganiseerd waar alle deelnemende patiënten, de POH, diëtist, huisarts en
apotheker aanwezig zullen zijn. Na 3 en 6 maanden zullen nogmaals OGTT*s gedaan
worden.

De interventie bestaat uit het Diabetypering & Leefstijl als Medicijn programma voor T2D patiënten. Op basis van een 360-graden diagnose, waarbij gezondheidsmarkers worden bepaald en vragenlijsten worden afgenomen, kunnen de belangrijkste aandachtspunten voor een patiënt worden bepaald. Daarnaast kan er een subtypering van de diabetes type 2 worden gedaan op basis van de resultaten van een orale gucose tolerantie test, wat inzicht geeft in het orgaanfunctioneren van een individu met diabetes type 2. Het "profielwiel" geeft een overzicht van alle meetresultaten en kan de praktijkondersteuner en patiënt helpen in het ontwikkelen van een persoonlijk behandelplan. Welke dieet- en beweeginterventie worden aangeraden wordt bepaald op basis van het diabetes type 2 subtype. De mogelijke dieetpatronen zijn een Mediterraan dieet, een laag koolhydraat dieet, een laag calorisch dieet of intermitterend vasten. Deze vier dieetpatronen zijn ontwikkeld in nauwe samenwerking met de diëtiste bij Samenwerkingsverband Stevenshof. De diëtist zal de patiënt ondersteunen en coachen in het naleven van het geselecteerde dieetpatroon. Tevens gebaseerd op het diabetes subtype kan er worden aangeraden om meer te gaan bewegen. Als dit het geval is, zal op basis van de NDF beweegrichtlijnen de meest geschikte beweeginterventie voor een individu worden bepaald. Het "profielwiel" kan worden gebruikt om het persoonlijke behandeladvies verder te conretiseren in een acftieplan. Dit wordt gedaan in samenspraak tussen patiënt, praktijkondersteuner en diëtist.

Het risico*s op incidenten/bijwerken of adverse events is minimaal in deze
studie. De meeste onderdelen van deze studie bestaan uit reguliere zorg en
zullen daardoor geen extra risico*s met zich meebrengen. Alle medische
handelingen die tijdens deze studie uitgevoerd worden, bijvoorbeeld
bloedprikken, zullen alleen door professionals gedaan worden.
Het drinken van een suikerwaterdrankje tijdens de OGTT kan gepaard gaan met
misselijkheid, een klein risico op een bloeduitstorting, en is er een kleine
kans op een hypo/hyperglycemische reactie. Doordat er tijdens en na de OGTT
meerdere zorghulpverleners zijn die de proefpersonen in de gaten houden zijn
ook hier de risico's beperkt.
Daarnaast kan deelname aan het onderzoek confronterende inzichten opleveren
voor deelnemers (op basis van de uitkomsten van de bloedwaarden en de
vragenlijsten in het profielwiel).
Mochten er andere klachten zijn wordt de studie mailbox van humanstudies@tno.nl
gebruikt. Diverse teamleden hebben hier toegang toe en zullen deelnemers
antwoorden waar nodig.