Ligeren van het gastrosplenisch ligament tijdens Upper-GI chirurgie; het effect op milt- en maagdoorbloeding: een pilot studie

Met de toenemende incidentie van therapieresistente gastro-oesophageale reflux
en toenemende weerstand tegen levenslang slikken van medicatie, neemt het
aantal verrichtte anti-reflux operaties ook toe. Vele chirurgen zien het
doornemen van het gastrosplenisch ligament als noodzakelijk bij anti-reflux
chirurgie, om een adequate fundoplicatie aan te kunnen leggen; het doornemen
van dit ligament maakt het mogelijk om de maag verder te mobiliseren. De
noodzaak hiervoor is echter nog altijd een punt van discussie in de literatuur.
Het ligament verbindt de curvatura major van de maag met de hilus van de milt,
en bevat de vasa brevia en linker gastro-epiloische vaten. De vasa brevia zijn
onderdeel van de bloedvoorziening van de bovenpool van de milt en de fundus van
de maag. Perifere arteriele takken van de milt hebben maar weinig collaterale
verbinding, hierdoor kan het doornemen van de vasa brevia resulteren in een
infarct van dit gebied. Gedeeltelijke infarctie van de milt bij patienten met
chronische pijn na anti-reflux chirurgie geschat wordt op 1%, maar de ware
incidentie is onbekend. Aangezien deze infarcten een grote overlap hebben in
symptomatologie met het normale postoperatieve beloop van anti-reflux
chirurgie, verwachten wij dat deze incidentie onder gerapporteerd wordt.
Aanvullend hierop is het onduidelijk of (en hoe vaak) postoperatieve pijn te
maken heeft met de veranderde bloedvoorziening van de milt en maag.

Minimaal invasieve chirurgie heeft het postoperatieve herstel verbeterd tot op
het punt waarop pijn de grootste reden is om ontslag uit te stellen. Als
postoperatieve pijn gelinkt kan worden aan milt- of maaginfacten kan dit een
argument zijn om de vasa brevia intact te laten waar mogelijk. Om te kunnen
stellen wat de gevolgen zijn van het ligeren van de vasa brevia hebben
chirurgen adequate informatie nodig omtrent de ware incidentie van deze
infarcten en hun effect op het postoperatief beloop. Deze pilot studie kan de
basis vormen voor een toekomstige grotere cohort studie waarbij antwoord wordt
gegeven op deze vraag.

Deze pilot studie heeft als doel het bepalen van de diagnostische waarde van
indocyanine groen en fluorescentie laparoscopie op vascularisatiedefecten van
de maag en milt tijdens anti-reflux chirurgie.

Onze hypothese is dat veel milt- en maaginfarcten ontstaan zonder medeweten van
de chirurg, er kan een correlatie zijn tussen postoperatieve pijn en dit
verschijnsel.

Primair doel:
- Bepalen van het effect van het ligeren van de vasa brevia op de
vascularisatie van de milt en fundus van de maag.

Dit monocenter prospectief observationeel onderzoek heeft als doel om het
effect van het ligeren van de vasa brevia op de arteriele bloedvoorziening naar
de bovenpool van de milt en fundus van de maag te objectiveren middels
fluorescentielaparoscopie.

Deze observationele studie zal worden verricht in het Jeroen Bosch Ziekenhuis
in 's-Hertogenbosch, Nederland. Patienten worden geincludeerd gedurende een
periode van 6 maanden en zullen gedurende 1 week gevolgd worden ter uitsluiting
van adverse events. Er worden geen adverse events verwacht buiten de eerste 24
uur posteropatief, aangezien de injectie van indocyanine groen de enige
interventie is.

Wanneer een patiënt naar een deelnemend chirurg wordt verwezen voor anti-reflux
chirurgie, zal de chirurg aan de hand van de voorgeschiedenis, lichamelijk
onderzoek, endoscopie resultaten, pH / manometrie resultaten, CT scans en
maagscintigrafie bepalen of de patient geschikt is voor anti-reflux chirurgie.
Na het verkrijgen van informed consent voor de operatie, zal de chirurg
inclusie in de studie bespreken met de patient. De patient krijgt vervolgens de
informatie over de studie van de onderzoeker, en krijgt voldoende tijd voor het
overwegen van inclusie in de studie. Voor de operatie zal de onderzoeker nagaan
of de patiënt geschikt is voor de studie. Dit houdt in dat de patiënt aan alle
inclusiecriteria en aan geen van de exclusiecriteria voldoet. Na het verkrijgen
van informed consent zal de patiënt geïncludeerd worden in de studie.

Na inclusie in de studie zal de patiënt standaardzorg ontvangen. Tijdens de
operatie zal de patiënt eenmaal indocyanine groen geïnjecteerd krijgen voor, en
eenmaal na het ligeren van de vasa brevia. Met behulp van de fluorescentie
stand van de laparoscopie apparatuur zal de perfusie van het weefsel visueel
worden beoordeeld.

Patiënten die meedoen aan deze studie zullen standaardzorg ontvangen en
standaard poliklinische follow-up. De dagelijkse praktijk in ons centrum omvat
het doornemen van het gastrosplenisch ligament tijdens de operatie, dit
betekent dat de chirurgische procedure en follow-up voor studiepatiënten en
niet-studiepatiënten identiek zal zijn, buiten de toediening van indocyanine
groen. Het aanvullend risico voor de studiepatiënten is beperkt tot de
toediening van indocyanine groen via een perifeer infuus. Indocyanine groen is
een diagnostisch middel, goedgekeurd voor gebruik in cardiale, lever en
oculaire perfusiebeeldvolming. Indocyanine groen is vooral bekend van het
gebruik als middel om de leverfunctie en stroomsnelheid van het bloed in de
lever inzichtelijk te maken. In de laatste 10 jaar is het gebruik van
indocyanine groen wereldwijd toegenomen in een groot spectrum aan toepassingen;
het gebruik van het middel in het beoordelen van de micro- en macrocirculatie
in moderne experimentele chirurgie is inmiddels ingeburgerd. Gepubliceerde
gebruikswijzen van het middel in gastrointestinale chirurgie zijn onder andere
het bepalen van het het niveau van de anastomose na gastrointestinale resectie,
het identificeren van anatomische variatie in vasculaire structuren bij
laparoscopische gastrectomie, het bepalen van de kwaliteit van de anastomose na
een darmresectie en identificatie van galwegen. Misselijkheid, anafylactoide of
anafylactische reacties zijn beschreven in zeer zeldzame gevallen (1:10.000,
zie ook de SPC van Verdye). De anafylaxie-gerelateerde sterfte wordt geschat op
1:330.000, zie ook de SPC van Verdye. Patiënten met een allergie voor
ingrediënten van indocyanine groen worden niet geïncludeerd in de studie. De
dosis zoals gebruikelijk in klinische praktijk (0,1-0,5 mg/ml/kg) ligt ruim
onder de toxische dosis genoemd in de SPC van Verdye. Indocyanine groen wordt
snel geklaard door de lever na intraveneuze toediening. Vanwege de serum
halfwaardetijd van 3 minuten is geen achtergrond fluorescentie meer zichtbaar
na ongeveer 15 minuten, dit houdt in dat een tweede dosis in dezelfde procedure
tot de mogelijkheden beoort. Het bewijzen van de haalbaarheid van het bepalen
van de perfusie van milt en fundus van de maag tijdens anti-reflux chirurgie
zal uiteindelijk vooral waarde hebben voor toekomstig onderzoek. Hiermee kan de
ware incidentie van infarcten na anti-reflux chirurgie bepaald worden. Ook
kunnen deze bevindingen informatie leveren voor het optimaliseren van de
chirurgische benadering in de toekomst, en een basis vormen voor toekomstig
onderzoek naar postoperatieve klachten.