Volledig bedekte, zelfexpanderende, metalen stents (FCSEMS) voor stricturen van de ductus pancreaticus bij patiënten met chronische pancreatitis

Chronische pancreatitis (CP) wordt vaak gedefinieerd als een chronische
ontsteking van de pancreas die gekenmerkt wordt door onomkeerbare morfologische
veranderingen. CP is een relatief zeldzame aandoening die voorkomt bij ongeveer
20 op 100.000 personen per jaar. De aandoening is progressief met aanhoudende
ontsteking die aanleiding geeft tot beschadiging en/of vernietiging van de
pancreas. Deze chronische ontsteking kan aanleiding geven tot chronische
abdominale pijn en/of een verstoorde endocriene of exocriene functie van de
pancreas. Ontstekingsveranderingen van de pancreas die gepaard gaan met CP
kunnen bestaan uit bepaalde of alle van de volgende opties: fibrose,
calcificatie, ontsteking van de ductus pancreaticus en vorming van stenen in de
pancreas. Chronische pancreatitis wordt ook in verband gebracht met obstructie
van de ductus pancreaticus als gevolg van stricturen die gerelateerd zijn aan
pancreasontsteking, of benigne of kwaadaardige tumoren.
Hoewel stenen in de ductus pancreaticus een gevolg zijn van chronische
pancreatitis, kunnen ze ook verantwoordelijk zijn voor terugkerende acute
pancreatitis of exacerbaties van chronische pijn als gevolg van obstructie van
de gang en verhoogde druk in de gang. Stenen worden doorgaans proximaal van de
gangstricturen gevormd en vereisen gewoonlijk een sfincterotomie van de ductus
pancreaticus en verwijding van de stricturen om hun extractie mogelijk te
maken. Naast de diverse endoscopische technieken, is extracorporele
schokgolflithotripsie (ESWL) vaak vereist om geïmpacteerde of grote stenen in
kleinere stukjes te breken opdat ze kunnen worden verwijderd.
Bij de behandeling van benigne stricturen van de ductus pancreaticus
veroorzaakt door CP, is de ultieme klinische doelstelling blijvende
pijncontrole zonder belangrijke complicaties. De gouden behandelingsnorm voor
benigne pancreasstricturen blijft chirurgie; de morbiditeit die met deze
ingrijpende chirurgische procedures gepaard gaat, heeft er echter voor gezorgd
dat minder invasieve alternatieven een eerste behandelingsbenadering worden van
eenvoudige benigne stricturen van de ductus pancreaticus die gepaard gaan met
CP.
Endoscopische plaatsing van een enkele of meerdere plastic stents wordt
algemeen toegepast voor patiënten met pijnlijke CP en daarmee gepaard gaande
dominante stricturen van de ductus pancreaticus. Bij ongeveer de helft van de
patiënten met ernstige CP die endoscopische behandeling ondergaan, moet een
plastic stent worden geplaatst om obstructie van de belangrijkste ductus
pancreaticus te verlichten die wordt veroorzaakt door een dominante strictuur,
en zich doorgaans in het hoofd van de pancreas bevindt. In meerdere onderzoeken
werd aangetoond dat bij ongeveer twee derden van de patiënten transpapillaire
plaatsing van stent in de ductus pancreaticus bij symptomatische CP die gepaard
gaat met een strictuur van de ductus pancreaticus doeltreffend is bij
pijnverlichting op lange termijn.
Plaatsing van SEMS's in de ductus pancreaticus kan voordelen bieden ten
opzichte van meerdere plastic stents. Hoewel literatuur met betrekking tot SEMS
in de pancreas schaars is, kunnen bepaalde preliminaire conclusies op basis van
biliaire SEMS die worden gebruikt voor de behandeling van kwaadaardige biliaire
obstructie theoretisch ook van toepassing zijn op SEMS in de pancreas. Naar
analogie met de galwegen kan de grotere diameter van SEMS's langdurigere
drainage van de belangrijkste ductus pancreaticus bieden. Conventionele plastic
pancreasstents blijven doorgaans gedurende minder dan 2 maanden open,
waarschijnlijk omdat het lumen te klein is (5 F - 7 F); grotere lumen van
SEMS's kunnen mogelijk gedurende langere tijd open blijven.
Niet-bedekte SEMS's zijn met succes geplaatst in de ductus pancreaticus voor
kwaadaardige condities; het plaatsen van niet-bedekte SEMS's voor de
behandeling van benigne pancreasaandoeningen is echter ontoereikend als gevolg
van de weefselingroei via het draadgaas en migratie. Het moeilijk verwijderen
van een slecht werkende, niet-bedekte metalen stent is bovendien problematisch.
Bedekte metalen stents hebben daarentegen het voordeel van preventie van
weefselhyperplasie en zijn gemakkelijk te verwijderen in vergelijking met
niet-bedekte stens.
SEMS's werden voor het eerst in de jaren '90 vermeld als alternatief voor
plastic stents bij de behandeling van benigne stricturen van de ductus
pancreaticus. Een onderzoek door Eisendrath en Deviere dat in 1999 werd
gepubliceerd, rapporteerde over 38 patiënten met CP die gepaard ging met
dominante stricturen van de belangrijkste ductus pancreaticus; 20 patiënten
werden behandeld met een niet-bedekte SEMS en 18 met een gedeeltelijk of
volledig bedekte SEMS. De auteurs concludeerden dat niet-bedekte en
gedeeltelijk bedekte SEMS's moeten worden vermeden als gevolg van bovenmatige
weefselingroei, volledig bedekte SEMS's (FCSEMS's) daarentegen vertoonden
veelbelovende doorgankelijkheidsresultaten op lange termijn voor de behandeling
van met pancreasstricturen gepaard gaande CP in vergelijking met de resultaten
van plastic stents. De auteurs concludeereden dat het gebruik van FCSEMS's het
aantal interventies in vergelijking met het plaatsen van plastic stents kan
doen afnemen.

Dit onderzoek heeft als doel om de prestatie van volledig bedekte,
zelfexpanderende metalen stents (FCSEMS's) voor de behandeling van stricturen
van de ductus pancreaticus prospectief te documenteren bij patiënten met
pijnlijke chronische pancreatitis.

Dit onderzoek is een prospectief onderzoek met één groep voorafgaand aan de
goedkeuring van het hulpmiddel. De behandeling van maximaal 92 patiënten zal
plaatsvinden in maximaal 10 klinische centra. Patiënten die beantwoorden aan
alle selectiecriteria zullen de WallFlex pancreasstent krijgen voor een
implantatieperiode van maximaal 6 maanden en een opvolgingsperiode na het
verwijderen van de stent van 6 maanden.

Patiënten zullen de WallFlex pancreasstent krijgen die zal worden geplaatst in de ductus pancreaticus tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreatografie en zal geïmplanteerd blijven gedurende maximaal 6 maanden.

De volgende geanticipeerde bijwerkingen werden geïdentificeerd voor dit
onderzoek die gepaard gaan met het plaatsen en verwijderen van het
onderzoekshulpmiddel.
* Pijn
* Cholestasis
* Cholangitis
* Pancreatitis
* Secondaire strictuurvormingen
* Obstructieve geelzucht
* Braken
* Bloedingen
* Infectie
* Sepsis
* Abcesvorming
* Hyperplastische weefselreactie
* Weefseltrauma (inclusief voorvallen zoals letsel, ruptuur, oedeem,
ontsteking, impactie, laceratie en necrose van de gang)
* Ruptuur van de ductus pancreaticus
* Allergische reactie
* Ontwikkeling van pseudocyste
* Koorts
* Overlijden (uitgezonderd ziekteprogressie)
* Impactie op de wand van de ductus pancreaticus
* Perforatie met of zonder pneumoperitoneum
* Pseudoaneurysma

Deelname aan het onderzoek kan veeleisend en tijdrovend zijn. Er kunnen
bijkomende risico's bestaan. Risico's kunnen worden beperkt door het naleven
van dit protocol, het uitvoeren van de procedures in de geschikte
ziekenhuisomgeving, heet naleven van de selectiecriteria voor patiënten,
nauwgezette monitoring van de fysiologische status van de patiënt tijdens
onderzoeksprocedures en/of opvolgingen, en door het verstrekken van alle
relevante informatie die door dit protocol is vereist aan de sponsor.

Het is mogelijk dat patiënten geen baat hebben bij deelname aan dit onderzoek.
De medische wetenschap en toekomstige patiënten kunnen echter voordeel hebben
van dit onderzoek. Op basis van de verzamelde rapporten in de huidige
literatuur, is de risico-batenverhouding binnen redelijke grenzen voor de te
voorziene risico's. Literatuurrapporten bevatten echter niet altijd alle
bijwerkingen. Observatie en opvolging van patiënten is vereist zoals vermeld in
het protocol.