Voorspelling van cognitief herstel na een beroerte: is er een rol voor nieuwe MRI modaliteiten in de dagelijkse praktijk?

In Nederland hebben elke dag 100 personen een ischemische beroerte, wat enorme
fysieke, psychologische en financiele gevolgen heeft voor patiënten, maar ook
de maatschappij. Cognitieve dysfunctie komt bij ongeveer 70% van de
beroerte-patiënten voor. Ongeveer de helft van hen zal hiervan (deels)
herstellen, maar de anderen zullen restverschijnselen blijven houden of zullen
zelfs achteruit gaan. Dit is ook meteen een belangrijk onderdeel voor de lange
termijn uitkomst, omdat dit een negatief gevolg heeft op zowel het
onafhankelijk kunnen functioneren, als sociale reintegratie en kwaliteit van
leven. Het spectrum van ischemische beroertes dat een impact heeft op cognitie
is breed: het varieert van uitgebreide corticale infarcten tot kleine lacunair
infarcten. Vooral bij ouderen kan een beroerte een toevoeging van schade zijn
aan de al bestaande vasculaire en degeneratieve schade. Hiermee wordt de kans
op cognitieve stoornissen vergroot.
Cognitieve stoornissen na een beroerte, kunnen eenvoudig gemist worden in het
acute stadium, vooral bij patiënten met slechts weinig motore uitval en geen
taalproblemen ("de lopende en pratende patiënt"). Daarom wordt cognitieve
screening toegepast bij alle patiënten op onze stroke-unit. Met de revalidatie
kan hierop worden ingesprongen en ook patiënten kunnen hiermee betere uitleg
krijgen. Er is echter een beperkte voorspellende waarde van vroege screening op
cognitieve uitkomst op de langere termijn. Een betere voorspelling van de
cognitieve status na een beroerte is nodig om patiënten beter te kunnen
informeren, maar ook beter te kunnen sturen in de revalidatie.
Grote cohort studies hebben al predictoren van cognitieve functie
geïdentificeerd in de lange termijn na een beroerte, voorbeelden zijn:
leeftijd, locatie en grootte van het infarct, premorbide status en cognitieve
functie in het acute stadium. Geïndividualiseerde predictie van cognitieve
uitkomst met deze parameters is echter onnauwkeurig. Nieuwe
beeldvormingstechnieken zijn ontwikkeld, die niet alleen de precieze lokatie
van de laesie kunnen aantonen, maar ook meer gedetailleerd informatie kan geven
over de structurele cerebrale netwerken die betrokken zijn bij verschillende
cognitieve functies. Theoretisch gezien is het waarschijnlijk dat de
uitgebreidheid waarin een laesie netwerken die verantwoordelijk zijn voor
verwerking van informatie verstoort, een belangrijke determinant is van
functionele stoornissen en herstel. Hierin ligt dan ook veel potentie om
predictie te verbeteren bovenop de al bestaande klinische parameters. Tot nu
toe zijn deze technieken wel al geëvalueerd in experimentele onderzoeken, maar
nog niet in de dagelijkse praktijk.
In het huidige project zullen we onderzoeken wat de waarde is van deze nieuwe
beeldvormingstechnieken en of het mogelijk is deze uit te voeren in de
dagelijkse praktijk van een stroke centrum, om zo cognitieve uitkomst te
voorspellen een jaar na een beroerte.

1: Vaststellen wat de additionele voorspellende waarde van deze MRI metingen
van connectiviteit is bovenop de al bestaande klinische parameters, voor
cognitief herstel of juist cognitieve verslechtering in het eerste jaar na een
beroerte.
2: Onderzoeken of het praktisch mogelijk is om een gestandaardiseerde work-up,
inclusief cognitieve evaluatie en moderne hersen MRI uit te voeren in de
dagelijkse praktijk van een stroke centrum.
3: Vaststellen wat het verband is tussen revalidatie behandeling en cognitieve
uitkomst
4: Vaststellen of maten van functionele connectiviteit verkregen middels EEG en
maten van structurele connectiviteit verkregen middels MRI-DTI met elkaar
correleren

Longitudinaal observationeel prospectieve cohort studie, waarin de haalbaarheid
van een gestandaardiseerde work-up, inclusief een formeel cognitief onderzoek
en geavanceerde MRI-scan van de hersenen, wordt onderzocht. Daarnaast zal de
additionele waarde in het voorspellen van cognitieve uitkomst (herstel, geen
herstel of verslechtering) worden vastgesteld na een jaar.
Na geinformeerde toestemming, zullen deelnemers een formeel neuropsychologisch
onderzoek ondergaan 3-6 weken na de beroerte, volgens een gestandaardiseerd 60
minuten durend protocol voor vasculaire cognitieve stoornissen. Patiënten
zullen worden gegradeerd als ongestoord, of als milde of majeure vasculaire
cognitieve stoornis volgens de VasCog criteria.
Bij alle patiënten zal een 3-Tesla MRI-scan worden vervaardigd 3-6 weken na de
beroerte. Infarct volume, locatie en hersenvolume zal worden berekend.
Hersennetwerken worden gereconstrueerd met state of the art vezel tractografie
en verschillende bewerkingstechnieken. Verder zullen de eerste 40 deelnemers
van de cognitief gestoorde groep en de eerste 20 deelnemers van de
referentiegroep een EEG ondergaan, welke ook binnen 3-6 weken na de beroerte
zal worden verricht. Deelnemers wordt apart om toestemming gevraagd of bij hen
bloed mag worden onderzocht op de apolipoproteïne *4 status. Bovendien zullen
emotioneel functioneren en lichamelijke activiteit worden vastgelegd. 3 maanden
na de beroerte zullen participatie, zelf-efficiëntie, cognitieve klachten en
kwaliteit van leven worden vastgelegd. Ook wordt het type revalidatie dat is
doorlopen, functionele uitkomst en medicatie gebruik geregistreerd.
Een jaar na de beroerte zullen patiënten opnieuw een neuropsychologische test
batterij ondergaan. Bovendien zullen participatie, functionele status,
kwaliteit van leven, emotioneel functioneren en zelf-efficiëntie worden
onderzocht.
Klinische variabelen, cognitieve functie in het acute stadium en
beeldvormingsparameters zullen worden gebruikt om cognitieve status na een jaar
te voorspellen. Als dit haalbaar blijkt, zullen de resultaten worden
geïmplementeerd in de stroke unit van het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis en
zal validiteit van het voorspelmodel worden getest in een nieuw prospectief
cohort.
Als een referentie groep, zullen 60 patienten zonder een vasculair cognitieve
stoornis worden geïncludeerd. Deze groep zal gematched worden voor leeftijd,
geslacht en opleidingsniveau. Het verloop van cognitieve achteruitgang of
cognitief herstel en de MRI resultaten zullen worden vergeleken met deze
referentie groep.

Neurologisch onderzoek, laboratorium onderzoek, cognitieve screening en opname
op de stroke-unit zijn onderdeel van de standaard behandeling van patiënten met
een beroerte. Bij ongeveer 50% van de stroke patienten, wordt ook een MRI-scan
van het brein gemaakt in de standaard behandeling. In het kader van deze studie
zullen alle patienten een MRI-scan ondergaan. Daarnaast zullen de patiënten een
neuropsychologisch onderzoek ondergaan en verschillende vragenlijsten invullen.
Een jaar later zullen het neuropsychologisch onderzoek en de vragenlijsten
opnieuw worden afgenomen, samen met een neurologisch onderzoek. MRI-scans zijn
bewezen veilig, betrouwbaar en niet invasief. Het is wordt over het algemeen
goed doorstaan. Het EEG is een non invasief en pijnloos onderzoek dat ongeveer
20 minuten duurt.