Het gebruik van interactieve virtual reality om agressieve gedragsproblemen bij kinderen te behandelen

Een groot deeI van de kinderen die worden doorverwezen naar de geestelijke
gezondheidszorg vertoont agressief gedrag (Nederlands Jeugdinsituut, 2015). Het
voorkomen en behandelen van agressieve gedragsproblemen is noodzakelijk omdat
deze ernstige gevolgen kunnen hebben (Sukhodolsky, Kassinove, & Gorman, 2004).
Zo hebben kinderen met agressieve gedragsproblemen een verhoogd risico op
latere gedragsproblemen, internaliserende problemen, middelenmisbruik en het
niet afmaken van school (Weisz & Kazdin, 2017). Kinderen die op jonge leeftijd
agressieve gedragsproblemen ontwikkelen, zorgen voor hogere maatschappelijke
kosten doordat zij tegen meer beperkingen aanlopen en een groter beroep doen op
de geestelijke gezondheidszorg (Scott, Knapp, Henderson, & Maughan, 2001).

Om dit te voorkomen, hebben onderzoekers preventie- en behandelprogramma*s
ontwikkeld voor kinderen met agressieve gedragsproblemen (Kaminski & Claussen,
2017; Weisz & Kazdin, 2017). Verschillende (groeps)interventies blijken
effectief in het verminderen van agressie, met ook positieve uitkomsten op de
lange termijn (Nederlands Jeugdinstituut, 2015). Echter, deze effecten zijn
bescheiden en bovendien profiteren niet alle kinderen van de huidige
interventies (McCart, Priester, Davies, & Azen, 2006).

Vandaar dat het van belang is om te kijken hoe de effectiviteit van
behandelingen voor kinderen met agressieve gedragsproblemen verhoogd kan
worden. Virtual reality (VR) biedt nieuwe mogelijkheden om cognities en
vaardigheden tijdens de behandeling uit te dagen en te oefenen in realistische,
emotie-opwekkende situaties. De verwachting is dat dit beter generaliseert naar
het dagelijks leven (Suveg, Southam-Gerow, Goodman, & Kendall, 2007) en daarom
tot grotere gedragsveranderingen leidt (Webster-Stratton, Reinke, Herman, &
Newcomer, 2011). Bovendien kan het oefenen in een VR-omgeving bijdragen aan de
behandelmotivatie van kinderen (Park et al., 2011), wat vervolgens positief van
invloed is op de effectiviteit van de behandeling (Leijten, Raaijmakers, De
Castro, & Matthys, 2013). Een VR-omgeving lijkt een veelbelovende manier om
cliënten te laten oefenen in de behandeling, maar of deze positieve effecten
ook bereikt kunnen worden bij kinderen met agressieve gedragsproblemen is
onbekend.

Doel van het huidige onderzoek is de effectiviteit van een virtual
reality-behandeling onderzoeken voor kinderen met agressieve gedragsproblemen.
Verwacht wordt dat een VR-interventie (1) leidt tot een afname van agressieve
gedragsproblemen, (2) daarbij mogelijk zelfs agressie sterker vermindert dan
een standaard behandeling (waarin cognities en vaardigheden worden geoefend
door middel van rollenspellen) en (3) dat kinderen daarbij meer
behandelmotivatie hebben.

Om te onderzoeken of de virtual reality-behandeling effectief is in het
verminderen van agressie en het vergroten van behandelmotivatie, worden drie
condities vergeleken in een randomized controlled trial (RCT). Dat betekent dat
kinderen die deelnemen aan het onderzoek willekeurig worden ingedeeld in één
van de drie groepen:
1. De virtual reality-behandeling. Dit is een individuele cognitieve
gedragstherapie van tien sessies. Kinderen oefenen de vaardigheden binnen de
virtual reality omgeving.
2. Een actieve controlegroep. Dit is een individuele cognitieve gedragstherapie
van tien sessies. Kinderen leren dezelfde vaardigheden als in de VR-behandeling
maar oefenen deze vaardigheden in rollenspellen met de behandelaar.
3. Een passieve controlegroep (care-as-usual). Deze kinderen ontvangen de zorg
die ze normaalgesproken zouden ontvangen binnen de GGZ-instelling.

De behandeling is gebaseerd op principes uit de cognitieve gedragstherapie om de emotieregulatie en sociale informatieverwerking van jongens met agressieve problemen te verbeteren. De behandeling start met een intakesessie met ouders/verzorgers, waarna tien sessies van 45 minuten met het kind volgen. Het is een individuele interventie omdat eerder onderzoek heeft aangetoond dat dit effectiever is in het verminderen van agressieve gedragsproblemen dan groepsbehandelingen (Lochman, Dishion, Powell, Boxmeyer, & Sallee, 2015). Tijdens de behandeling leren kinderen hun boosheid te herkennen en oefenen ze vaardigheden om met deze boosheid om te gaan, zoals het nemen van een time-out, ontspanningsoefeningen en het inzetten van helpende gedachten. Participanten in de virtual reality-behandelconditie oefenen de vaardigheden tijdens de behandelsessies in een virtuele omgeving. Participanten in de actieve controlegroep oefenen de vaardigheden tijdens rollenspellen met de behandelaar. Participanten in de passieve controleconditie ontvangen care-as-usual, zoals deze wordt aangeboden op de GGZ instellingen.

De belasting van participanten is minimaal. De VR-behandelconditie en actieve
controleconditie bestaan uit een intakegesprek met ouders en 10 sessies met
kinderen, allen van 45 minuten. Deze omvang is vergelijkbaar met bestaande
interventies voor deze doelgroep (Nederlands Jeugdinsituut, 2015). Kinderen en
ouders zullen op drie momenten individueel vragenlijsten invullen; dit zal per
keer 15 tot 30 minuten duren. Dit betekent dat participerende kinderen en
ouders in totaal maximaal anderhalf uur bezig zijn met het invullen van
vragenlijsten. Daarbij zullen kinderen in de behandelcondities in totaal 7,5
uur behandeling ontvangen.

Het risico op schade of nadelige gevolg van deelname aan het onderzoek of de
behandeling is minimaal, zoals ook is omschreven in ons eerder goedgekeurde
onderzoek met virtual reality (NL61205.041.17). De actieve en passieve
controlegroep zijn gelijk aan standaard behandelingen voor deze doelgroep.
Hiervoor wordt geen enkel risico op schade of nadelige gevolg van deelname aan
het onderzoek of behandeling verwacht.

Omdat de toegevoegde waarde van een virtual reality omgeving juist is dat
kinderen in realistische, emotie-opwekkende situaties kunnen oefenen, wordt
verwacht dat de VR-scenario*s mogelijk frustratie en milde agressie opwekken
die vergelijkbaar is met frustratie en milde agressie in de werkelijkheid.
Eerder onderzoek naar het type sociale situaties waaruit de VR bestaat (zoals
het afpakken van objecten, niet mee mogen spelen) laat zien dat deze situaties
frustratie en milde agressie uitlokken zonder dat een onethisch niveau van
conflict wordt bereikt (Matthys et al., 1995; Matthys et al., 1995; Van
Nieuwenhuijzen et al., 2005; Kempes, de Vries, Matthys, van Engeland, & van
Hooff, 2008).
Interacteren in een virtual reality omgeving zou kunnen leiden tot "cyber
sickness". Dit is het tijdelijk optreden van misselijkheid, duizeligheid,
gebrekkig zicht en concentratieproblemen binnen virtual reality door een
discrepantie tussen de informatie verkregen door sensorische waarneming en
informatie gebaseerd op het evenwichtsorgaan/vestibulair systeem (LaViola Jr.,
2000). Ongeveer 30% van de deelnemers rapporteert symptomen van cyber sickness
(Chen et al., 2011). Onderzoek laat echter zien dat deelnemers binnen enkele
sessies een tolerantie opbouwen tegen cyber sickness en dat de kwaliteit en
afstelling van de virtual reality hardware en software cyber sickness kan
verminderen (Kennedy, Stanney & Dunlap, 2002; Rebenitsch & Owen, 2016; Kennedy
& Fowlkes, 2000). Tijdens deelname zullen de behandelaren waakzaam zijn voor
mogelijke symptomen van cyber sickness en mogelijk een pauze inlassen. De
sessie wordt alleen hervat als de deelnemer zich goed velt en hiermee instemt.