De CHIP-Familie interventie voor jonge kinderen met een aangeboren hartafwijking en hun gezin.
Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

(zie ook METC protocol par. 1, voor o.a. referenties)

Steeds meer onderzoek toont aan dat kinderen met een aangeboren hartafwijking
(AHA) een verhoogd risico hebben op gedrags-, emotionele en cognitieve
problemen in de kindertijd en volwassenheid. Overeenkomstig met internationaal
onderzoek, lieten onze eerdere cohort studies zien dat kinderen met een AHA, in
vergelijking met gezonde kinderen, twee keer zoveel kans hebben om
psychopathologie te ontwikkelen (16-27% vs. 10%), onafhankelijk van type
hartafwijking. Er worden vooral internaliserende problemen (angst, depressie),
problemen met sociale contacten en lagere kwaliteit van leven gerapporteerd.
Dit kan het functioneren op school in de weg staan. Hiernaast is bekend dat
deze kinderen vaker neuropsychologische problemen vertonen. Onze eerdere
onderzoeken hebben aangetoond dat er sprake is van intellectuele beperkingen en
een verhoogd percentage van patiënten dat speciaal onderwijs volgt (24% vs. 4%
in norm). Dit heeft ook lange-termijn gevolgen: eigen cohortonderzoek liet zien
dat volwassenen met een AHA een lager opleidings- en beroepsniveau én inkomen
hebben dan Nederlandse normgroepen. De combinatie van gedrags- en emotionele
problemen, ontwikkelingsachterstand en schoolproblemen is de meest voorkomende
problematiek die de kwaliteit van leven van kinderen met een AHA beïnvloedt.
Verder hebben kinderen met een AHA vaak een verminderd uithoudingsvermogen en
sporten ze minder. Dit heeft een negatieve invloed op hun kwaliteit van leven.
Onderzoek heeft aangetoond dat ouderlijke factoren (met name afkomstig van de
moeder) een cruciale rol spelen in het psychosociale welzijn van kinderen.
Mentale gezondheid en zorgen van de moeder zijn belangrijkere voorspellers
gebleken voor het psychosociale welzijn van kinderen dan de ernst van de
ziekte/afwijking van het kind. Helaas hebben ouders van kinderen met een AHA
een verhoogde kans op psychosociale problemen (prevalentie 1 jaar: 7-22%; bijv.
angst, depressie). Meeste onderzoeken hebben de psychosociale problematiek van
moeders onderzocht en vaders zijn grotendeels buiten beeld gebleven. Klinische
ervaring leert ons dat vaders een cruciale rol spelen in het functioneren van
het gezin. Gezien het feit dat het psychosociale functioneren van ouders een
belangrijke factor is in het welzijn van kinderen, is een gezins-georiënteerde
psychosociale interventie erg belangrijk om mentale problemen bij AHA-kinderen
en hun ouders te voorkomen of verminderen en om de emotionele veerkracht van
kinderen te versterken.
Mijlpalen in het leven vormen voor kinderen met een AHA en hun ouders vaak
moeilijkere en grotere uitdagingen dan voor gezonde kinderen. Zulke mijlpalen
zijn: naar de kleuterschool gaan bij 4 en 5 jaar (groep 1 en 2; een grote stap
in *het loslaten* voor de ouders en zelfstandigheid van jonge kinderen) en
starten met basisonderwijs op 6- en 7-jarige leeftijd (groep 3 en 4; er wordt
dan structureel druk gezet op cognitieve prestaties). Omdat kinderen met AHA
juist op deze leeftijden vaak gedrags-/emotionele, school- en leerproblemen
hebben en minder fysiek uithoudingsvermogen hebben, én vanwege de grote
behoefte van 40% van de ouders in onze instelling aan psychosociale zorg
hierbij, is het heel belangrijk een ontwikkelings- en gezinsgerichte
interventie te ontwikkelen, waarbij het kind samen met beide ouders centraal
staat. Zo kunnen psychische problemen van kinderen met AHA en hun ouders
verminderd of voorkomen worden, en kan het schoolfunctioneren, de emotionele
veerkracht en sportdeelname van de kinderen worden verbeterd. Dit zal de
kwaliteit van leven van de kinderen verbeteren en ouders in staat stellen hun
kind beter te begeleiden. Ook zal het de maatschappelijke participatie, mentale
en fysieke gezondheid van de kinderen en de kwaliteit van leven van hun
gezinsleden ten goede komen.
Tot nu toe bestaat er -wereldwijd- maar één *evidence-based* interventie die er
specifiek op gericht is om kleuters met een AHA en hun ouders te begeleiden
rondom *het naar school gaan*: CHIP-School (Congenital Heart Disease
Intervention Program * School). Deze interventie heeft als doel: het verbeteren
van het psychosociale welbevinden van kleuters met een AHA en de psychische
gezondheid van de moeders zelf. Voorgaand onderzoek liet gunstige resultaten
zien voor CHIP-School: CHIP-School was zeer effectief in het verminderen van
psychische klachten bij moeders en leidde tot minder stress in het gezin en
minder dagen schoolverzuim. Er was echter een non-significante, maar positieve,
trend te zien met betrekking tot psychosociaal welzijn van kinderen.
Beperkingen van CHIP-School waren dat er geen specifieke kindmodule gericht op
emotionele veerkracht geïmplementeerd was en dat vaders niet deelnamen aan het
onderzoek. In samenwerking met de ontwikkelaar van de CHIP-School (prof. Chris
McCusker, Belfast) gaan wij CHIP-School vernieuwen, versterken en uitbreiden.
Hiermee ontwikkelen wij een nieuw interventie-programma: CHIP-Familie. In het
nieuwe programma, CHIP-Familie, zal 1) een op maat gemaakte kindermodule
toegevoegd worden om het welzijn van kinderen te verbeteren en 2) zullen vaders
worden geïncludeerd. Daarbij zal 3) de sociale validiteit (d.w.z. hoe ouders de
interventie ervaren; tevredenheid) van CHIP-Familie en de aparte onderdelen
worden onderzocht om vast te stellen wat de meest nuttige onderdelen van
CHIP-Familie zijn.

Er wordt beoogd de volgende onderzoeksvragen te beantwoorden:
1) Wat is de effectiviteit van CHIP-Familie op psychosociaal welzijn (d.w.z.
gedrags- en emotionele problemen) van 4- tot 7-jarige kinderen die een
hartoperatie of katheterinterventie hebben ondergaan voor een AHA?
2) Wat is de effectiviteit van CHIP-Familie op de mentale gezondheid van ouders
(voor zowel moeders als vaders) van deze kinderen?
3) Wat is de effectiviteit van CHIP-Familie op:
- psychosociaal welzijn van de kinderen, bestaande uit: schoolfunctioneren,
deelname aan sport en kwaliteit van leven;
- kwaliteit van leven van hun broertjes/zusjes.
4) Welke psychosociale en medische factoren kunnen voorspellen welke kinderen
meer of minder baat hebben bij CHIP-Familie?

(zie ook METC protocol par. 3 en fig. 1)

Dit is een single-center, enkel blind, gerandomiseerd gecontroleerd
interventieonderzoek (RCT). De eerste meting (T1) vindt plaats binnen 2 maanden
na het starten van de kleuterschool (groep 1 of 2) of basisschool (groep 3 of
4). Gezinnen worden daarna gerandomiseerd - gestratificeerd voor leeftijd en
type hartafwijking - toegewezen aan twee condities: de nieuwe psychosociale
CHIP-Familie interventie versus 'care as usual' (CAU), ofwel reguliere zorg.
Alle patiënten zullen adequate medische zorg ontvangen. Gezinnen die in de
CHIP-Familie groep worden gerandomiseerd, zullen ook binnen 2 weken na de
interventie een sociale validiteitsmeting voltooien. De nameting (T2) vindt 6
maanden na T1 plaats.

Er is expliciet gekozen om de follow-up meting na 6 maanden te doen
plaatsvinden (i.p.v. een directe nameting na CHIP-Familie) omdat:
1) we het effect van CHIP-family op het psychosociale welbevinden en met name
het school functioneren van de kinderen over een langere periode zichtbaar
willen maken (dit is naar onze mening klinisch gezien relevanter).
2) we een test-effect, ofwel het onthouden van de items op de vragenlijsten,
willen vermijden.
3) meerdere vragenlijsten expliciet vragen hoe een kind zich over een langere
periode voelde. Dan is herhaalde afname meteen na de CHIP-Familie interventie
niet mogelijk, zonder de psychometrische onderbouwing van een lijst te schaden.

(zie ook METC protocol par. 5) De CHIP-Familie interventie bestaat uit: - Een ééndaagse (6 uur durende) groepsworkshop voor moeders én vaders (probleempreventie, psychoeducatie, opvoedings-vaardigheden), plus voor elk ouderkoppel apart een vervolgsessie (à 1 uur, ± 4 weken later). Per groep nemen 3-5 ouderparen deel. - Een aparte ééndaagse (6 uur durende) kinderworkshop om de emotionele veerkracht en plezier in sport te bevorderen. Per groep nemen 3-5 kinderen met 1 broertje/zusje per kind deel. Deze workshop vindt gelijktijdig plaats met de ouderworkshop. Om de groepsgrootte werkbaar te houden en om te zorgen dat een vergelijkbaar aantal broertjes/zusjes per kind meedoet, mag er maar één broertje/zusje per kind meedoen aan de groepsworkshop. De nieuwe kindermodule (groepsworkshops en individuele vervolgsessies) omvat: - kindvriendelijke, speelse oefeningen, gebaseerd op het evidence-based >Fijn Vrienden!> protocol. Dit >Fijn Vrienden!> protocol is het enige cognitief gedragstherapeutisch protocol voor 4-7 jarigen in Nederland. Dit protocol wordt uitgegeven en onderzocht door onze afdeling. De cognitief gedragstherapeutische oefeningen worden specifiek op thema>s van de >hartekinderen> toegespitst en betreffen: ontspanning, zelfstandigheidsbevordering, versterken van zelfbeeld, vrienden maken, problemen oplossen (bijv. over sporten) en positief denken. - sportoefeningen, gegeven door een ervaren kinderfysiotherapeut. De oefeningen zijn gebaseerd op een standaard trainingsprogramma, dat uit eigen onderzoek effectief bleek voor het verbeteren van de kwaliteit van leven van kinderen met een AHA. CHIP-Familie zal op gestandaardiseerde wijze worden uitgevoerd door twee GZ-psychologen (ouderworkshop en sessies), een kindercardioloog (ouderworkshop), twee junior psychologen (kindersessies) en een ervaren fysiotherapeut (kinderworkshops). Voorafgaand aan de interventie zullen in samenwerking met prof. McCusker, ontwikkelingspsycholoog, Queens University Belfast, de ontwikkelaar en onderzoeker van het CHIP-protocol, trainingen voor deze medewerkers in CHIP-Familie plaatsvinden. Care as usual: Na randomisatie zal ongeveer de helft van de patiënten CHIP-Family ontvangen. De andere helft krijgt de gebruikelijke medische zorg, zogenaamde "care as usual" (reguliere zorg; dus geen aanvullende psychosociale interventie).

De risico's van deelname aan dit onderzoek en de last die deelname op zou
kunnen leveren, kunnen als minimaal worden beschouwd.

Momenteel bestaat er geen standaard psychologische interventie voor jonge
kinderen met een AHA en hun gezinnen. De meerderheid van de gezinnen krijgt
geen psychosociale zorg. Kinderen met een AHA hebben een verhoogd risico op
gedrags-, emotionele en cognitieve problemen in de kindertijd en volwassenheid.
Hun ouders hebben ook een verhoogd risico op psychosociale problemen. Om deze
redenen zullen zij baat hebben bij psychotherapie. Eerder onderzoek heeft
gunstige effecten aangetoond van de CHIP-School interventie. De modules die aan
de CHIP-Familie interventie zijn toegevoegd, zijn gebaseerd op het
evidence-based FIJN VRIENDEN-protocol. Daarnaast is van de toegevoegde
sportactiviteiten aangetoond dat deze bijdragen aan een hogere kwaliteit van
leven. Daarom verwachten wij dat CHIP-Familie psychosociaal welzijn van
kinderen zal verbeteren (d.w.z. minder gedrags- en emotionele problemen) en
verbeterde mentale gezondheid van ouders.
Indien patiënten en hun ouders niet worden toegewezen aan de CHIP-Familie
conditie, maar aan de care as usual (CAU) groep worden toegewezen, zal dit hen
niet schaden (d.w.z. vergeleken met de standaardzorg die momenteel wordt
gegeven). Als ouders of patiënten aangeven dat zij directe psychosociale zorg
behoeven of als de psycholoog-onderzoeker dit vaststelt, zal direct adequate
verwijzing worden verzorgd.

Ouders en leerkrachten zullen individueel gevraagd worden online vragenlijsten
in te vullen met betrekking tot psychosociale onderwerpen. Dit zal ouders per
meetmoment ongeveer 2 uur kosten, kinderen 5 minuten en leerkrachten 30
minuten. Gezinnen die in de CHIP-Familie groep worden ingedeeld, zullen
deelnemen aan een 6 uur durende workshop en ouders zullen deelnemen aan een 1
uur durende vervolgsessie.