Interventie ter ondersteuning van de terugkeer naar werk bij zieke werknemers met kanker: een gerandomiseerd gecontroleerde studie.

Een aanzienlijk deel van de kankerpatiënten in Nederland (65%) stopt
gedeeltelijk of volledig met werken na de diagnose van kanker. Dit wordt
voornamelijk veroorzaakt door een lange en / of intensieve behandeling en de
bijbehorende restklachten zoals vermoeidheid en cognitieve problemen. De
gemiddelde verlofduur van kankerpatiënten over de hele wereld is 151 dagen.
Vaak ontstaat er een afstand tijdens de afwezigheidsperiode tussen de
medewerker met kanker en de werkplek, de werkgever en de collega's. Hoe langer
werknemers wegblijven van de werkplek, hoe kleiner de kans dat ze überhaupt
weer aan het werk gaan. Ongeveer zes maanden na ontvangst van de diagnose is
40% van de patiënten weer aan het werk gegaan, na achttien maanden is het
percentage gestegen tot 73%. De afstand tot de werkplek, in combinatie met de
veranderende werkmogelijkheden na kanker, kan de terugkeer naar het werk
belemmeren. Dit is een grootschalig probleem in Nederland; ongeveer 225.000
mensen in de werkende leeftijd (18-65) leven met kanker. Binnen deze groep zijn
er elk jaar 40.000 nieuwe diagnoses van kanker. Vanwege de flexibilisering van
de arbeidsmarkt en de verhoging van de pensioengerechtigde leeftijd, worden de
kansen op terugkeer van werknemers met kanker kleiner. Veel kankerpatiënten
zijn erg gemotiveerd om te werken, daarom is het noodzakelijk om het
arbeidsproces van werknemers met kanker te verbeteren.

Om een **succesvolle terugkeer naar het werk te realiseren, is een versterking
van de samenwerking tussen de verschillende actoren in het systeem rondom de
patiënt van cruciaal belang. Deze actoren zijn vooral: de werkgever, de
bedrijfsarts en de medisch specialist. Er is een vermoeden dat de huidige
communicatie tussen werkgever, bedrijfsarts en de medisch specialist in de loop
van de behandeling versnipperd of helemaal ontbreekt. We weten ook dat de
interventies die in het verleden werden uitgevoerd nauwelijks gericht waren op
het betrekken van alle verschillende actoren. De betrokken professionals zijn
het erover eens dat een nauwere samenwerking tussen de relevante actoren die
betrokken zijn bij de terugkeer naar het werk van een medewerker met kanker
noodzakelijk is. Er is echter een gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing of
een interventie om deze samenwerking te stimuleren. In deze studie wordt een
nieuwe multidisciplinaire interventie voor de terugkeer naar het werk van
werknemers met kanker onderzocht. De interventie bestaat uit vier delen: omgaan
met kanker (een psychologisch proces gericht op het omgaan met ziekte), SKILLS
(de verbetering van self-efficacy en werkhouding), resource management
(zichtbaar maken welke sociale ondersteuningsbronnen beschikbaar zijn voor de
werknemer ) en een deel over fysieke training. De interventie is in het
algemeen gericht op de verbinding tussen de werkgerelateerde zorg en de
reguliere zorg en de verbetering van de inzetbaarheid van een werknemer met als
doel een succesvolle terugkeer naar werk. Deze studie is relevant voor
werknemers met kanker, professionals zoals oncologen, huisartsen en
bedrijfsartsen, werkgevers en verzekeringsmaatschappijen, investeerders en
wetenschap.

De primaire doelstelling van het onderzoek is het verkrijgen van inzicht in de
(kosten)effectiviteit van een multidisciplinaire interventie gericht op de
terugkeer naar werk van werkenden met kanker. Hieraan zijn de volgende
onderzoeksvragen gekoppeld:

- Leidt het gebruik van de interventie naast de gebruikelijke zorg van ArboNed
tot een significante verbetering in a) de tijd tot werkhervatting en b) de
kwaliteit van leven in vergelijking met de effecten van gebruikelijke zorg?
- Indien er een positief effect gevonden wordt, leid dit dan ook tot
kosteneffectiviteit?
- In hoeverre is er een positief effect op secundaire uitkomstmaten naast
kosteneffectiviteit en kwaliteit van leven?

In deze studie is een multidisciplinaire interventie toegevoegd aan de
gebruikelijke zorg bij ziekteverzuim, zoals verstrekt door een van de grootste
organisaties voor arbeidsgerelateerde zorg in Nederland, namelijk ArboNed. We
evalueren of de interventie leidt tot een verbetering van de workability en of
dit leidt tot een aanzienlijke verbetering van de tijd tot werkhervatting.
Wanneer we een positief effect van de interventie op de workability en / of de
tijd tot de terugkeer naar het werk vinden, zullen we analyseren of dit effect
ook kosteneffectief is. Om de (kosten) effectiviteit van de interventie te
onderzoeken, voeren we een gerandomiseerde controlled trial (RCT) uit bij de
medewerkers van de onderzoekspopulatie met kanker die ziek gemeld zijn en
worden begeleid door ArboNed.

SETTING
Het onderzoek richt zich op werknemers bij wie de diagnose kanker is gesteld,
die ziekteverlof hebben en daarom door ArboNed worden begeleid. Bij ArboNed
werken ongeveer 300 bedrijfsartsen, verdeeld over achttien regiokantoren.
Ongeveer honderd van deze bedrijfsartsen die in de divisie 'verzekerd' werken,
maken deel uit van deze studie. Alle achttien regiokantoren maken eveneens deel
uit van deze studie, zes daarvan in de controlegroep en 12 in de
interventiegroep.

In deze studie wordt de interventie aangeboden aan werknemers met kanker die
worden begeleid door een van de regionale interventiebureaus van ArboNed. Ze
krijgen ook de gebruikelijke zorg. De resultaten op het gebied van
ziekteverzuim en werkhervatting na verzuim worden vergeleken met een
controlegroep die alleen de gebruikelijke zorg van ArboNed krijgt.

DUUR VAN HET PROGRAMMA
Na deelname aan het onderzoek maken de deelnemers ongeveer twee jaar deel uit
van de onderzoeksgroep. In deze periode wordt de deelnemer gevraagd om drie
vragenlijsten in te vullen.

De multidisciplinaire interventie is gebaseerd op en sluit naadloos aan op de recentelijk goedgekeurde richtlijn 'Kanker en Werk' van de Nederlandse Bond van Bedrijfsartsen (februari 2017). Het doel van de richtlijn is om 'onnodige afwezigheid en instroom in arbeidsongeschiktheidsuitkeringen / regelingen' te beperken door 'een betere zorg voor de werknemer met kanker' en om 'de kwaliteit van leven van de medewerker met kanker te verhogen'. Een kernelement van de nieuwe richtlijn is de 'gezamenlijke besluitvorming' met speciale aandacht voor de voorkeur van patiënten. Verder gebruiken de bedrijfsartsen 'stepped and matched care' in de zorg van een medewerker met kanker. Dit betekent dat de werknemer wordt gekoppeld aan specifieke interventies en dat hulpverleners zich baseren op de ernst en het klinische beloop van de klachten. De huidige interventie wil de richtlijn structureren en ondersteunen. Dit betekent dat de bedrijfsarts in deze interventie het proces van terugkeer naar het werk zal begeleiden en dat gespecialiseerde hulpverleners de zorg zullen afstemmen. De stepped care-interventie bestaat uit de volgende stappen: ZIEKTE COPING: tijdens deze stap wordt de mentale en emotionele verwerking van het hebben van kanker in de gaten gehouden. Indien nodig zal een actieve interventie plaatsvinden. HERSTEL VAN HET VERTROUWEN: het vertrouwen van werknemers met kanker in relatie tot werkhervatting wordt versterkt met behulp van de SKILLS-methode. VERSTERKING VAN HULPBRONNEN/COMPETENTIES: in deze fase - waarin de werknemer met kanker aan het werk is - wordt de medewerker ondersteund bij het versterken van zijn competenties, autonomie en verbondenheid (basisbehoeften). FYSIEKE TRAINING: tijdens de interventie wordt de werknemer met kanker actief gestimuleerd om te trainen met als doel het verbeteren van de fysieke conditie. Gedurende de interventie wordt het verloop van de klachten en de ziekte regelmatig gemeten met als doel het tijdig starten van de volgende stap in het stepped care programma. Op basis van deze methode, wordt zowel over- als onder- behandeling voorkomen. De focus van deze zorg van de bedrijfsarts is vooral gericht op het verminderen van vermoeidheid en psychische en cognitieve problemen. Dit is zo omdat: - Kanker gerelateerde vermoeidheid een belangrijk symptoom is dat een belemmering vormt om weer aan het werk te gaan. De vermoeidheid wordt vaak een chronisch probleem. Zo heeft ongeveer 1/3 van de behandelde borstkankerpatiënten last van vermoeidheid, hoewel de prognoses voor het herstel goed zijn. Deze klachten beïnvloeden de kwaliteit van leven, het dagelijks functioneren en de tijd die iemand nodig heeft om weer aan het werk te gaan. - Cognitieve problemen komen vaak voor bij werknemers met kanker die chemotherapie moesten ondergaan (chemobrain/chemofog). Net als de vermoeidheid kunnen de cognitieve problemen lange tijd na de behandeling nog merkbaar zijn. Cognitieve problemen verschillen per type kanker. Medewerkers met een hersentumor lijden in 90% van de gevallen aan cognitieve problemen, leukemie veroorzaakt in 20-30% van de gevallen alleen cognitieve problemen en borstkanker ongeveer 75%. - Psychische klachten in de vorm van angst en depressie zijn factoren die de terugkeer naar het werk belemmeren en komen relatief vaak voor bij werknemers met kanker. In een recente studie over de prevalentie van angst en depressie bij meer dan 10.000 patiënten met de diagnose kanker bleek dat 13% van de patiënten klinische gemanifesteerde depressie had en 19% van de patiënten had klinische gemanifesteerde angst. De percentages subklinische gemanifesteerde depressie en angst waren respectievelijk 17% en 23%. De interventie beschrijft een innovatieve benadering van terugkeer na werk na afwezigheid als gevolg van kanker. Bovendien wordt deze interventie aangepast aan de verschillende fasen in curatieve en werkgerelateerde zorg, d.w.z. de fase van behandeling, herstel en re-integratie. De bedrijfsarts vervult de rol van procesconsulent tijdens de interventie. Daarnaast houdt de bedrijfsarts zijn reguliere spreekuur (ook wettelijk verplicht) en zal hij aan het einde van de kankerbehandeling een multidisciplinaire meeting houden, die het begin van de terugkeer naar het werk zal zijn. In de multidisciplinaire meeting zullen de medewerker met kanker, de manager en de bedrijfsarts aanwezig zijn om de terugkeer naar het werk te bespreken. Deze sessie wordt herhaald wanneer de werknemer met kanker volledig is teruggekeerd naar zijn werk. De bedrijfsarts zal ook de oncoloog raadplegen en zij zullen informatie uitwisselen. Dit gebeurt aan het begin en aan het einde van de interventie. De activiteiten in de interventie zijn gericht op het verbeteren van de workability en het verminderen van vermoeidheid, cognitieve problemen en psychische problemen. De interventie bestaat uit maximaal zes sessies disease coping 'waarin het' duale procesmodel van coping kan worden gebruikt, een maximum van vijf sessies SKILLS en een maximum van zes sessies 'resource management' op basis van de zelfbepalingstheorie van Deci & Ryan. Fysieke training zal een onderwerp van gesprek zijn binnen elke sessie. SKILLS Het interventiedeel SKILLS bestaat uit een maximum van vijf sessies verdeeld over vijf weken. Dit onderdeel wordt uitgevoerd door de maatschappelijk werker of een re-integratiecoach van Re-turn. Dit wordt bepaald op basis van beschikbaarheid. Het doel van dit deel is om het vertrouwen van patiënten in hun terugkeer naar werk te versterken. Verschillende onderzoeken op het gebied van werkgerelateerde (psychische) klachten en terugkeer naar werk tonen aan dat vertrouwen in eigen kunnen een belangrijke voorspeller is voor de snelheid van terugkeer naar het werk. SKILLS is afgeleid van een groepsbenadering voor mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt en is toegepast op mensen die een baan zoeken en mensen met een chronische aandoening. SKILLS is gebaseerd op het versterken van het zelfvertrouwen en het omgaan met tegenslagen. Het is een zeer krachtige en bewezen effectieve methode, met langetermijneffecten. De maatschappelijk werkers van ArboNed en de re-integratiecoaches van Re-turn worden voorafgaand aan de start van het onderzoek getraind in het SKILLS-protocol. RESOURCE MANAGEMENT Het beheer van bronnen, dat wil zeggen het beheer van middelen in de vorm van Basic Needs Satisfaction, is de derde stap van stepped care. Deze module wordt uitgevoerd door Re-turn. Het doel van dit deel van de interventie is om medewerkers met kanker gemotiveerder te maken om gezond gedrag te vertonen en door te zetten en de hervatting van hun werk uit te breiden. De Basic Need Satisfaction vindt zijn wetenschappelijke basis in de zelfbeschikkingstheorie van Deci & Ryan. Deze theorie veronderstelt dat een gedragsverandering effectiever is als patiënten (en dus ook werknemers met kanker) meer autonoom zijn (intrinsiek gemotiveerd) Een meta-analyse van de toepassing van deze theorie in de gezondheidszorg heeft aangetoond dat wanneer de psychologische basisbehoeften (competentie, autonomie en verwantschap) van een patiënt zijn goed zijn, de intrinsieke motivatie om gezond gedrag te vertonen (bijvoorbeeld 'werken') verbeterd. TRAINING Er is voldoende bewijs om aan te tonen dat training een positief effect heeft op de kwaliteit van leven van werknemers met kanker. Training vermindert de vermoeidheid die optreedt tijdens en na de kankerbehandeling op een effectieve manier. Het belangrijkste doel van de interventie is ervoor te zorgen dat werknemers met kanker - indien mogelijk - 150 minuten per week op een gematigde tot intensieve manier trainen, verdeeld over 3-5 dagen per week. Meer trainen lijkt geen effect te hebben. Daarnaast zal het feit benadrukt worden dat oefeningen op basis van yoga een positief effect hebben op de cognitieve problemen die kunnen optreden tijdens de behandeling van kanker. De hoeveelheid training van een deelnemer zal in elke sessie kort worden besproken. Alle sessies van de interventie worden gehouden volgens de Stress Inoculation Training-methode van Meichenbaum. De sessie begint met een conceptualisatie (welke gedachten en ervaringen had een medewerker met kanker in bepaalde situaties), gevolgd door het bespreken van de juiste (coping) strategie om deze gedachten en ervaringen te beheersen. Deze strategie wordt geoefend en daarna wordt de sessie afgesloten met een opdracht voor het dagelijks leven.

Deelnemers aan de controlegroep krijgen de gebruikelijke zorg en worden
gevraagd om drie vragenlijsten in te vullen binnen een periode van twee jaar.
Deelnemers aan de interventiegroep worden ook gevraagd om drie vragenlijsten in
te vullen en zij ontvangen de gebruikelijke zorg + de interventie. De
interventie bestaat uit 17 sessies van elk 1,5 uur, aangeboden in
overeenstemming met de behandeling en het herstelplan van de patiënt. De
interventiecomponenten zijn eerder toegepast maar nog niet geëvalueerd in
wetenschappelijk onderzoek. Van deze sessies zijn geen nadelige effecten
bekend. Al met al, schatten we de risico's en lasten voor de deelnemers zeer
laag in, vooral omdat veel kankerpatiënten bekend zijn met deelname aan
aanvullende behandelprogramma's naast de gebruikelijke revalidatiezorg.