Behandeling van het aangedane hart bij reumatoïde artritis * kunnen we de schade repareren?

Hart- en vaatziekten vormen de grootste doodsoorzaak bij patiënten met
chronische inflammatoire gewrichtsziekten waaronder reumatoïde artritis (RA).
Doordat het ontstekingsproces van RA onder meer leidt tot aderverkalking is dit
een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van hart en vaatziekten.



Een van de hart- en vaatziekten die kan optreden is een verminderde werking van
de hartspier. Hierbij trekt de hartspier minder goed samen en/of ontspant
minder goed. Beiden zijn belangrijke mechanismen voor de functie van hart,
namelijk het rondpompen van voldoende bloed door het lichaam. Een slecht
functionerende hartspier kan leiden tot hartfalen. Hartfalen is een ernstige
ziekte waarbij (door een verminderde hartspierfunctie) bloed minder goed naar
organen gepompt wordt en bloed ophoopt in de venen. Dit kan leiden tot
vochtophoping in bijvoorbeeld armen, benen en longen en tot een verminderde
functie van de organen. Hartfalen kent twee subtypen; systolisch hartfalen ten
gevolge van een verminderde samentrekking van de hartspier; en diastolisch
hartfalen ten gevolge van een verminderd vermogen tot ontspannen van de
hartspier. Het overlijdensrisico van diastolisch en systolisch hartfalen is
vergelijkbaar, echter er is voor diastolisch hartfalen nog geen bewezen
effectieve behandeling.



Steeds meer onderzoeken tonen een alarmerend hoog risico op het ontwikkelen van
diastolisch hartfalen bij patiënten met RA. Hierbij is er steeds meer bewijs
dat de ziekteactiviteit van deze gewrichtsziekte een primaire rol speelt in de
ontwikkeling van hartfalen. Hierbij lijkt niet alleen atherosclerose
("aderverkalking") een rol te spelen bij het ontwikkelen van hartfalen maar
lijkt ook de ontstekingsreactie van RA zelf, op de hartspier een grote rol te
spelen. Hierom willen wij de relatie tussen de ontstekingsreactie in het
lichaam en de diastolische hartfunctie onderzoeken. Om dit zo goed mogelijk in
beeld te krijgen willen wij de diastolische hartfunctie meten van RA patiënten
met een hoge ziekteactiviteit die starten met ontstekingsremmende medicatie in
de vorm van biologicals. De diastolische hartfunctie wordt gemeten vóór of rond
de start van de biological en na 6 maanden therapie. Omdat biologicals
krachtige ontstekingsremmers zijn verwachten wij bij dit medicijn de grootste
daling van ontstekingsactiviteit in het lichaam waarbij wij dus ook de meeste
verbetering van de hartfunctie verwachten.



Het goed meten van de diastolische hartfunctie is echter een moeilijke opgave.
De hartecho in rust is op dit moment de belangrijkste diagnostische
onderzoeksmethode voor het meten van de diastolische hartfunctie. Een groot
nadeel van deze onderzoeksmethode is dat een groot deel van de verminderde
diastolische hartfunctie juist optreedty bij fysieke inspanning. Hierdoor mis
je een grote groep patiënten met een verminderde diastolische hartfunctie die
zich bij inspanning pas uit. Om ook deze groep patiënten in kaart te brengen is
de inspanningsecho van het hart ontwikkeld. Dit is een nieuw en geavanceerde
diagnostisch onderzoeksmethode waarbij een echo van het hart wordt gemaakt
tijdens inspanning door bij liggend fietsen. Tijdens dit onderzoek wordt
gelijktijdig de in en uitgeademde gassen gemeten en wordt een hartfilmpje
gemaakt. Op basis van al deze gegevens kan een betere uitspraak worden gedaan
over de diastolische hartfunctie. Het VU medisch centrum is op dit moment een
van de eerste medische centra in Europa waar dit onderzoek gedaan kan worden.

1) Het onderzoeken van de relatie tussen de algehele ontstekingsactiviteit en
de diastolische hartfunctie.


2) Het onderzoeken van de relatie tussen de algehele ontstekingsactiviteit en
de systolische hartfunctie.

Prospectieve observationele cohort studie in RA patiënten die starten met
anti-TNF waarbij een inspanningsecho wordt verricht vóór en na 6 maanden
therapie.

Wij verwachten geen sifnificante risico's ten gevolge van het studieprotocol.
Sommige aspecten van het studieprotocol kunnen oncomfortabel zijn voor de
patiënten, deze zijn als volgt. Ten eerste, de patient dient tijdens de
inspannings-echocardiografie in gefixeerde positie plaats te nemen in de
semi-ligfiets. Ten tweede, de inspannings-echocardiografie kan leiden tot
fysieke ongemakken vanwege de stapsgewijs toenemende weerstand weer tegen de
patient in moet fietsen. De patient kan echter op elk moment stoppen indien de
ongemakken ondraaglijk worden. Ten derde zal er een aanvullende hoeveelheid van
10 ml bloed afgenomen worden. Neveneffecten hiervan kunnen zijn: flauwvallen,
flebitis, pijn, hematoom of bloeding op de plaats van prikken. Ten vierde kan
er er tijdens het meten van de bloeddruk door inflatie van het manchet
tijdelijk een paresthesie in de hand ontstaan.