De Zen Garden: Gerandomiseerde gecontroleerde studie naar de haalbaarheid van een m-health tool voor blended Competitive Memory Training voor zelfbeeld problemen

Zelfbeeldproblematiek is een veel voorkomend symptoom bij verschillende
psychische stoornissen (APA, 2013), waaronder persoonlijkheidsstoornissen,
internaliserende stoornissen (bijv. angststoornissen, depressieve stoornissen
en eetstoornissen) en externaliserende stoornissen (agressief gedrag en
middelenmisbruik), en wordt beschouwd als een risicofactor voor verlaagde
lichamelijke en geestelijke gezondheid (Mann et al., 2004). De relatie tussen
een negatief zelfbeeld en geestelijke gezondheid is erg complex; een negatief
zelfbeeld kan de kwetsbaarheid van het individu voor psychopathologie verhogen,
maar zelfbeeldproblematiek kan ook het gevolg zijn van een verschillende
psychische problemen, zoals paniekstoornissen en angststoornissen (Fennell,
2009; Sowislo & Orth, 2013). Het aanpakken van een negatief zelfbeeld met
psychologische interventies voor zelfbeeldproblematiek heeft als voordeel dat
het een brede behandelingsstrategie is die de ontwikkeling en verergering van
psychische en sociale problemen mogelijk kan verbeteren of voorkomen.

Een interventie die succesvol is gebleken in het verbeteren van het zelfbeeld,
is de Competitive Memory Training (COMET, Korrelbom et al., 2008, 2009b). De
COMET is een korte (7 of 8 sessies) trans-diagnostische cognitieve interventie
gericht op het veranderen van de disfunctionele cognitieve patronen die ten
grondslag liggen aan de uiting van verschillende psychopathologische symptomen.
Hieronder valt een negatief zelfbeeld, maar ook obsessies, paniek, piekeren en
ruminatie. De COMET is oorspronkelijk ontworpen om het negatieve zelfbeeld te
verbeteren (Korrelboom et al., 2008, 2009b), en is gebaseerd op het idee van
Brewin (2006) dat emotionele en cognitieve representaties van concepten (zoals
het zelfbeeld) in het langetermijngeheugen worden opgeslagen en met elkaar
concurreren voor activatie. Deze representaties kunnen echter disfunctioneel
worden en wanneer deze disfunctionele representaties hoog in de
ophaalhiërarchie staan, dominant worden. Het doel van elke cognitieve
(gedrags)therapie is dan om de relatieve terughaalbaarheid van verschillende
representaties van emotionele concepten te veranderen, in plaats van directe
aanpassing van negatieve informatie.

De COMET tracht de disfunctionele gedachten aan te pakken door positieve
cognitieve netwerken te versterken en zo te laten concurreren met de dominante
disfunctionele gedachten. In het kader van zelfbeeldproblematiek, is het doel
van de COMET om sterkere patronen van functionele representaties te creëren.
Deze functionele representaties zouden concurreren met de disfunctionele
representaties. Om de relatieve activering van deze 'positieve' patronen te
beïnvloeden worden ze herhaaldelijk gerelateerd aan persoonlijke situaties die
voor de patiënt relevant zijn voor het positieve zelfbeeld. Door middel van
contraconditionering worden triggers voor het negatieve zelfbeeld gekoppeld aan
het versterkte positieve zelfbeeld.

Een dergelijke COMET-therapie voor problemen met het zelfbeeld is effectief bij
het verbeteren van het zelfbeeld en het verminderen van depressie bij patiënten
met eetstoornissen (Korrelboom et al. 2009a), persoonlijkheidsstoornissen
(Korrelboom et al. 2011), depressieve (Korrelboom et al. 2012) en
angststoornissen (Staring et al., 2016) en voor piekeren en rumineren (Ekkers
et al., 2011) en paniek (Korrelboom et al., 2014).

Het COMET-protocol voor lage zelfwaardering wordt momenteel toegepast in de
klinische praktijk (bovenop de gebruikelijke behandeling). De sterke
effectiviteit en korte duur hebben gezorgd voor de ontwikkeling van een
web-based versie van de therapie. Deze wordt gebruikt in een toonaangevende
GGZ-instellingen in Nederland leveren (PsyQ). De web-based versie werd daar
toegepast in een blended format. Het belangrijkste doel achter het idee om een
e-health variant van de COMET te creëren, was om de efficiëntie en
kosteneffectiviteit van de behandeling te verbeteren en om de toegankelijkheid
voor patiënten te vergroten. De blended COMET was bedoeld om face-to-face
sessies af te wisselen met het autonome gebruik van het online platform. Deze
werd de patiënten gebruikt ter vervanging van een aantal face-to-face sessies
(weken 2, 4 en 6 van het COMET-protocol) en voor dagelijkse oefeningen. De
eerste pilots van het online-programma waren echter niet succesvol; er was een
gebrek aan motivatie om het online-programma te voltooien, hoge uitval, het
dagelijkse huiswerk werd niet uitgevoerd en de patiënten rapporteerde een
algemeen negatief oordeel over de lay-out en structuur van de online programma.
Therapeuten die bij het project betrokken waren, benadrukten ook dat de
patiënten moeite hadden om gemotiveerd te blijven om het huiswerk bij te houden
en om zelfstandig de tool door te lopen.

De intensieve begeleiding bij de originele COMET, de hoeveelheid dagelijkse
huiswerk en de intensiteit van de interventie zijn factoren die de
therapietrouw lijken te verminderen bij de eerste pilot van de online COMET
binnen PsyQ. Verdere feedback van COMET-experts en therapeuten wezen erop dat
ook in de volledige face-to-face versie van de therapie patiënten moeite hebben
naleven van de huiswerkopdrachten. Deze onderdelen zijn van belang voor een
geslaagde behandeling.

De informatie die is verzameld tijdens de desk-research en door middel van
interviews met meerdere COMET-therapeuten hebben geleid tot een nieuwe ontwerp-
en ontwikkelingsfase van de e-health-versie van de COMET. Het belangrijkste
idee was om het originele blended format van de e-healthprotocol te behouden
(d.w.z. een mix van face-to-face en autonome opdrachten), maar het ontwerp, de
inhoud, de bruikbaarheid en de efficiëntie van de digitale interventie te
verbeteren. Een gamified e-health-versie van de COMET werd vervolgens
ontwikkeld als een mobiele applicatie, gebaseerd op het concept van een speelse
tuin. Een gebruikersgerichte en iteratieve ontwerpstrategie is vervolgens
gebruikt om de app te ontwerpen en ontwikkelen, door de eindgebruikers van de
app actief bij het ontwikkelingsproces te betrekken. Het app-ontwerp werd
beoordeeld en geëvalueerd op basis van formatief onderzoek (d.w.z.
focusgroepen), uitgevoerd met een kleine groep COMET-patiënten en therapeuten,
die verschillende concepten en mock-ups evalueerden in de vroege ontwerpfase.
Het concept van de Zen Garden werd vervolgens ontwikkeld. Daarbij was sprake
continue iteratieve evaluatie van meerdere prototypen van de app. Deze
iteratieve beoordelingsronden zijn zowel binnen het onderzoeksteam als met
ervaren COMET-therapeuten uitgevoerd, met als resultaat een **definitieve
versie van de app, die qua inhoudt, manier van gebruik, en qua integratie
binnen het blended protocol positief beoordeeld is (voor meer details zie de
het kopje 'Interventie')

Dit resulteerde in de Zen Garden-app. De app bevat de belangrijkste principes
van vier van de zeven stadia van het COMET-protocol op een gegamificeerde
manier (weken 2, 3, 4 en 6). De app is gebaseerd op een tuin spelconcept om de
therapie-ervaring te helpen verbeteren en patiënten te motiveren voor de
behandeling. De tuin neemt de aspecten van speelse interactie, verzameling van
positieve ervaringen en voortgang als sleutelelementen van de behandeling over.
Patiënten worden aangemoedigd om hun eigen tuin van positieve zelfbeeld,
gesymboliseerd door planten en bloemen, uit te breiden en te laten groeien door
de verwijzing naar positieve bewijsstukken verwezen (verhalen, afbeeldingen,
audio, etc.) Deze worden door de patiënt verzameld en "geplant". Door ze later
opnieuw te bekijken, begeleid door een verteller, zouden de planten groeien.
Dit gebeurt gedurende de verschillende therapiefasen, en versterken de
herinneringen die horen bij hun positieve zelfbeeld. Over het algemeen wordt
verwacht dat deze toepassing de efficiëntie van de behandeling in een blended
formaat zal helpen ondersteunen en verbeteren. Patiënten zouden autonoom een
deel van de therapie buiten de klinische setting aangaan, waardoor hun
zelfredzaamheid en zelfmanagement wordt versterkt, maar ook de therapeutische
kosten in tijd en moeite worden verlaagd voor zowel de patiënt als het
personeel en de gezondheidszorginstelling.

Het doel van dit voorafgaande onderzoek is om de haalbaarheid, aanvaardbaarheid
en indicatie van klinische effecten van de blended versie van het
COMET-protocol voor zelfwaardering te verkennen, in vergelijking met het
standaardprotocol van de COMET therapie. Terwijl de standaard COMET therapie 7
face-to-face sessies omvat, combineert de blended versie een lager aantal
face-to-face sessies (3 in plaats van 4) met het gebruik van de Zen Garden-app
gedurende de resterende 4 sessies. De studie zal onderzoeken of de blended
COMET-behandeling het potentieel heeft om therapietrouw (succesvolle voltooiing
van huiswerkopdrachten) te versterken en positieve therapeutische effecten
(verbetering van het zelfbeeld en vermindering van angst- en depressieve
symptomen) te bereiken met een minder intensief format (minder face-to-face
contacten), vergeleken met het standaard, intensievere face-to-face
COMET-protocol.

Concreet zal het onderzoek de volgende onderzoeksvragen behandelen:
1) Wat is de therapietrouw en retentiegraad van het blended COMET-protocol in
vergelijking met de standaardversie (bijv. hoeveelheid voltooide
huiswerkoefeningen en uitvalpercentage)?
2) Wat is de ervaring en acceptatie van de patiënten met de blended
COMET-therapie in vergelijking met de standaard COMET-therapie?
3) Wat is de ervaring van de patiënten met de blended COMET-therapie en de
mobiele app?
4) Wat zijn de effecten van het blended COMET-protocol op het gevoel van
eigenwaarde?
5) Wat zijn de secundaire effecten van het blended COMET-protocol op
depressiesymptomen?

De studie is een mixed-methods, gerandomiseerde klinische pilotstudie naar de
haalbaarheid van het blended versie van de COMET therapie voor
zelfbeeldproblematiek. Patiënten worden gerandomiseerd over de twee condities:
de ene groep ontvangt de standaard COMET-interventie voor negatieve zelfbeeld
(Korrelboom et al., 2009, 2011, 2012), bestaande uit 7 persoonlijke sessies met
een getrainde therapeut; en één groep ontvangt de blended versie van de
hetzelfde COMET-protocol, met minder face-to-face sessies (sessie 1, 5 en 7) en
in combinatie met het onafhankelijke gebruik van de Zen Garden-app tijdens
huiswerkweken (week 2, 3, 4 en 6). Therapeuten die betrokken zijn bij de studie
zullen beide therapieversies leveren.

Vóór en na het beëindigen van de interventie, zullen de deelnemers aan een
korte meetsessie deelnemen die bestaat uit vragenlijsten die het zelfbeeld,
depressieve symptomen en angstsymptomen meten. De acceptatie en tevredenheid
van de behandeling zullen worden geëvalueerd tijdens de meetsessie na de
interventie. Patiënten die zijn toegewezen aan de blended COMET-groep,
rapporteren ook over hun gebruikerservaring met de mobiele app.
Patiëntenactiviteit op de app tijdens de interventiefase wordt automatisch
opgenomen in de app. Een formulier over de huiswerkoefeningen zal worden
gegeven aan de patiënten die de standaard COMET ontvangen en worden besproken
met de therapeut tijdens hun reguliere therapiesessies.

Genesteld in de kwantitatieve studie, zullen de app-gebruikers hun mening over
de aanvaardbaarheid, bruikbaarheid en potentiële effectiviteit van de app en de
integratie ervan in de therapie onderzoeken door middel van interviews. Aan het
einde van de laatste meetsessie wordt een geselecteerd deel van de patiënten
die zijn toegewezen aan de blended COMET-groep verder uitgenodigd om deel te
nemen aan individuele interviews. Het geneste kwalitatieve onderzoek wordt
gelijktijdig uitgevoerd met de kwantitatieve studie (d.z.w. *QUAN + qual*
concurrent explanatory mixed-methods design; Bishop, 2014) en is bedoeld om de
kwantitatieve bevindingen aan te vullen en om verschillende facetten van de
ervaring van patiënten met de app en de blended behandeling te meten (bijv.
hoe, wanneer en waarom patiënten betrokken zijn bij specifieke functies van de
app; welke aspecten van de app moeten worden herzien of verbeterd; wat is de
ervaring met het gebruik van een app in combinatie met de face-to-face sessie;
hoe was de ervaring van de patiënten met de integratie van de app in de
therapiefasen).

De COMET-therapie voor zelfbeeldproblematiek heeft voornamelijk betrekking op 1) de identificatie van het negatieve zelfbeeld, 2) de identificatie van positieve kenmerken en gedragingen die in tegenspraak zijn met het negatieve zelfbeeld, en 3) het verbeteren van de terughaalbaarheid en het ervaringen van deze positieve kenmerken. Zowel van de standaard als de blended versie van de COMET-therapie zijn handleidingen gemaakt voor de patiënt en de therapeut. Bij het begin van de therapie krijgen alle patiënten een uitgebreid behandelhandboek waarin de rationale, achtergrond en specifieke procedures en huiswerkopdrachten van de behandeling worden gespecificeerd. De patiëntenhandleiding voor het blended COMET omvat de integratie van het app-gebruik in de therapiestappen en een extra handleiding over het gebruik van de app. Therapeuten vullen een checklist in met een lijst met behandelingsprocedures die voor elke COMET-sessie zijn beschreven (zie Staring et al., 2016). De onderzoekers screenen vervolgens de checklists om de integriteit van de behandeling te evalueren. De standaard COMET De standaard COMET-therapie omvat 7 sessies van elk 45-60 minuten en bestaat uit verschillende stappen, allemaal gericht op het versterken van de positieve zelfbeeld van de patiënt en het representatiever maken ervan. Alle stappen worden herhaaldelijk beoefend tijdens de therapiesessies en bij huiswerkopdrachten. Eerst wordt het negatieve zelfbeeld geïdentificeerd. Vervolgens wordt een geloofwaardig maar incompatibel en positiever zelfbeeld geformuleerd, gebaseerd op persoonlijke kenmerken, handelingen en ervaringen. Dit positieve zelfbeeld wordt versterkt door het schrijven van korte verhalen over voorbeelden uit de praktijk waarin deze positieve persoonlijke kenmerken tot uiting kwamen. Tijdens de volgende paar sessies worden deze voorbeelden emotioneel meer saillant gemaakt door deze scènes in te beelden en ze te ondersteunen met positieve zelfspraak (sessie 2), lichaamshouding en gezichtsuitdrukking (sessie 3) en muziek (sessie 4); al deze elementen worden door de patiënten zelf geselecteerd en verondersteld de ervaring van positief zelfbeeld te bevorderen. Vervolgens worden in sessies vijf en zes contra-conditioneringen geïntroduceerd om nieuwe associaties te vormen tussen signalen die voorheen een laag zelfbeeld activeerden en de nieuw verbeterde representaties van positief zelfbeeld. In de laatste (zevende) sessie, na bespreking van het laatste huiswerk, worden de therapievoortgang en behaalde doelen geëvalueerd en wordt de generalisatie van de nieuwe representaties van positief zelfbeeld in de toekomst besproken. De blended COMET De blended versie van de COMET-therapie omvat het gebruik van de Zen Garden-app tijdens de behandeling, inclusief het voltooien van oefeningen en huiswerk om de activering van de bewijsstukken die door de patiënt zijn gekozen te versterken. Tijdens de eerste COMET-sessie introduceert de therapeut de app bij de patiënt en zijn hoofddoel. Wanneer de patiënt voor de eerste keer inlogt, wordt de patiënt gevraagd om maximaal vijf verschillende negatieve zelfbeelden in te voeren. Elk van de negatieve zelfbeelden zou fungeren als een "gebied" in de Zen Garden. Positieve zelfbeelden die het negatieve zelfbeeld tegenspreken, worden als bloemen in deze gebieden geplant om patiënten te helpen een netwerk van positieve zelfbeelden op te bouwen. Om een bloem te planten, moeten deelnemers een geloofwaardige uitspraak doen over hun positieve zelfbeeld ("Ik help regelmatig andere mensen"). De planten zouden verder kunnen worden gegroeid door geleidelijk bewijsstukken in de vorm van lichtbronnen toe te voegen (verhalen, afbeeldingen en muziek) aan de planten, op dezelfde manier als wat wordt gedaan in de stappen 2-4 van het standaard COMET-protocol. Elke week krijgen de deelnemers een takenlijst, die hen kan helpen bij het behalen van de therapiedoelen. Meldingen worden om deze taken te voltooien worden verzonden via push notificatie op de mobiele telefoon, om patiënten hierin te helpen herinneren. Bovendien is een verteller in de vorm van een virtuele avatar aanwezig in de app die gebruikers begeleidt in de verschillende therapiefasen (bijv. Het uitleggen van het belang van elke stap in de therapie, instructies geven over wat te doen, etc.). Om hun positieve zelfafbeeldingen te beoordelen, moeten patiënten klikken op de eerder toegevoegde positieve bewijsstukken die aan de bloemen zijn bevestigd in de vorm van 'lichtbronnen' die er omheen zweven. De stem van de verteller leidt de deelnemers door het beoordelingsproces en neemt een verhalende stijl aan die meditatief van aard is (bijv. "Sluit je ogen ... probeer de herinneringen te visualiseren" enz.). De drie face-to-face sessies in het blended COMET-protocol duren tussen 45 en 60 minuten, behalve de eerste, die tussen 60 en 90 minuten duurt. Dit is zodat de patiënt samen met de therapeut kennis kan maken met de app. In de eerste sessie zal de patiënt de app installeren en zal hij vervolgens verder geïntroduceerd worden met de functies van de apps door de therapeut. Samen identificeren ze het negatieve zelfbeeld en voeren het in als een gebied in de Zen Garden-app, gevolgd door het planten van de eerste bloem die het eerste positieve bewijsstuk symboliseert. De eerste sessie wordt afgesloten met een overzicht van de taken die de patiënt de komende weken kan verwachten. De tweede sessie is gepland vier weken na de eerste sessie. Tegen die tijd zullen de patiënten geoefend hebben met verhalen, verbeelding, foto's, selfies, lichaamshouding, gezichtsuitdrukking en muziek met behulp van de Zen Garden-app. De patiënt zal de 'tuin' van positieve beelden in de app delen met de therapeut aan het begin van de tweede sessie (sessie 5 in het standaard COMET-protocol). De therapeut en de patiënt zullen de voortgang bespreken die de patiënt met de app heeft gemaakt en eventuele moeilijkheden die de patiënt mogelijk heeft ondervonden tijdens het uitvoeren van de dagelijkse oefeningen bespreken. In het tweede deel van de sessie zal de therapeut doorgaan met de standaard inhoud van de sessie, de contra conditionering. Contra conditionering wordt gebruikt om verbanden te leggen tussen signalen die eerder een laag zelfbeeld teweegbrachten en het versterkte positieve zelfbeeld. Patiënten zullen de contra conditionering oefenen tijdens de sessie en thuis blijven oefenen door het gebruik van de app. De tweede sessie wordt afgesloten met een overzicht van de taken die de patiënt de volgende week kan verwachten. Tijdens de derde en laatste sessie van het blended COMET-protocol deelt de patiënt de hele tuin met de therapeut om de gemaakte vorderingen te evalueren. Tot slot zal de generalisatie van de nieuwe positieve zelfbeeld in de toekomst worden besproken.

Alle patiënten die deelnemen aan het onderzoek krijgen een actieve behandeling
naast hun gebruikelijke behandeling. Patiënten die zijn gerandomiseerd naar de
blended COMET-conditie hebben toegang tot een app die hun therapievoortgang en
therapietrouw (huiswerk) kan verbeteren, terwijl de intensiteit en de kosten
van wekelijkse face-to-face-sessies worden verminderd. De resultaten van dit
onderzoek zullen ook inzicht bieden in de acceptatie en ervaring, het patroon
van het gebruik van de app en de relatie met de therapievoortgang en doelen van
een blended, minder intensief therapieprotocol in vergelijking met het
standaard, intensievere protocol.

De lasten die verbonden zijn aan deelname aan dit onderzoek kunnen extra werk
voor de patiënt betekenen, dat nog minimaal is en verband houdt met de
behandelingsdoelen. Naast hun reguliere therapie worden patiënten aan het begin
en het einde van het onderzoek alleen gevraagd om een aantal vragenlijsten in
te vullen. Patiënten staan onder constante zorg en controle van hun therapeut,
inclusief wekelijkse contact buiten therapiesessies. Dit is met name relevant
voor cliënten die zijn toegewezen aan de blended COMET-conditie tijdens de
weken van autonoom gebruik van de app (weken 2, 3, 4 en 6), waar minder
therapeut-patiënt face-to-face contact zal optreden. Een minder intensief
face-to-face therapieprotocol kan het risico op suboptimale therapie-uitkomst
en/of rebound van negatieve symptomen verhogen, vanwege de geringere
hoeveelheid direct contact met de therapeut, minder formele therapiesessies en
de vervanging ervan door een therapeut door een m-health tool. Als een patiënt
tekenen van intense angst of verergering van pathologische symptomen vertoont,
zal de therapeut het onderzoekspersoneel en de behandelende specialist
informeren, de patiënt zal onmiddellijk uit het onderzoek worden teruggetrokken
en, als de behandelaar dat nodig acht, opnieuw beginnen met de standaard
COMET-interventie. Bovendien zijn cliënten die de blended COMET-interventie
ontvangen vrij om met hun therapeut de mogelijkheid om de volledige
COMET-interventie te ontvangen te bespreken bij het afsluiten van het
onderzoek.

De last voor therapeuten die betrokken zijn bij het onderzoek wordt
gecompenseerd door de verminderde intensiteit van de blended COMET-therapie
protocol. Hoewel de therapeuten die betrokken zijn bij het onderzoek een aantal
extra taken moeten uitvoeren, omvat het blended COMET-therapie protocol slechts
3 van de 7 standaard face-to-face-sessies, wat ongeveer vier uur bespaart voor
elke patiënt in de blended COMET-groep. Deze uren worden vervolgens gebruikt
aan de extra activiteiten.
Alle therapeuten leveren beide versies van het COMET-protocol. Voordat ze met
het onderzoek beginnen, zullen ze worden getraind om de app te integreren en te
gebruiken in het blended COMET-therapie. Dit wordt gedaan door prof. Kees
Korrelboom, de ontwikkelaar van de COMET-therapie, en de onderzoeker bij PsyQ,
die ervaring heeft met de Zen Garden-app. Naast het leveren van de therapie,
wordt van de therapeuten extra gevraagd om het onderzoek aan potentiële
patiënten voor te stellen, de wekelijkse dagboekformulieren van cliënten in de
standaard COMET-therapie te verzamelen en na elke sessie een checklist in te
vullen. Therapeuten kunnen altijd verwijzen naar de onderzoeker bij PsyQ die
zal hen ondersteunt bij alle taken die zij in de studieprocedure moeten doen.