Intraoperatieve implementatie van de hypotensie voorspeller(HPI), een pilot gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie

Intraoperatieve hypotensie komt vaak voor. In een recente, nog niet
gepubliceerde studie vonden we in het AMC dat tot 60% van de patiënten
hypotensie (gedefinieerd als gemiddelde MAP onder de 65 mmHg) voor gemiddeld
10% van de operatietijd hadden.
Intraoperatieve hypotensie is geassocieerd met verhoogde morbiditeit en
sterfte. Studies hebben aangetoond dat zelfs korte duur van intraoperatieve
bloeddruk onder 65 mmHg het postoperatieve risico op myocardiale ischemie,
neurologische schade, nierinsufficiëntie en 30-dagen sterfte significant
verhoogde.

Niet alleen de tijd die wordt besteed in hypotensie, maar ook de diepte van
hypotensie is belangrijk voor associaties met postoperatieve uitkomst. Het
tijdgewogen gemiddelde (TWA) combineert de tijd en de diepte van hypotensie en
is daarom een **goede uitkomst parameter om te studeren. De TWA berekent het
gebied onder de drempelwaarde (in deze studie gebruiken we een drempel van 65
mmHg) per eenheid totale meettijd.
Huidige behandeling van intraoperatieve hypotensieve episoden is niet proactief
en gebeurd met vertraging. Er is behoefte aan een methode om hypotensie te
voorkomen. Edwards Lifesciences heeft een algoritme ontwikkeld die door het
analyseren van continue invasieve gemeten arteriële golfvormen met de FlotracIQ
in staat is hypotensie te voorspellen met hoge nauwkeurigheidsminuten voordat
de bloeddruk daadwerkelijk afneemt. Theoretisch zou dit de anesthesist in staat
stellen de voorspelde hypotensie proactief te behandelen en daardoor de TWA te
verminderen.

Het ontwikkelde algoritme heet de hypotensiewaarschijnlijkheidsindex (HPI),
bijvoorbeeld een HPI van 85 vertaalt ongeveer 85% kans op hypotensie in de
volgende minuten. Het secundaire scherm van de HPI toont variabelen zoals dp /
dt, dynamische elastantie, systemische vasculaire weerstand, alsmede
slagvolume, cardiale output en variatie in slagvolume. Deze variabelen geven
inzicht in de pathofysiologie van de voorspelde hypotensie en op deze wijze
kunnen de behandelende anesthesist de juiste therapie bieden om te voorkomen
dat deze hypotensie optreedt. Het apparaat Flotrac is CE goedgekeurd en wordt
al sinds 10 jaar in de operatiekamer gebruikt. De FlotracIQ met HPI-software is
ook CE-goedgekeurd, maar dit zal de eerste klinische studie zijn die het
mogelijke gunstige effect beoordeelt. In deze pilot studie zullen we onze
hypothese testen dat het gebruik van de HPI de hypotensie behandeling zal
veranderen en de tijd doorgebracht in hypotensie kan verminderen.

Studiefase A: prospectieve data-collectie

Doelen:
* Wat is het tijdgewogen gemiddelde dat wordt besteed aan hypotensie
(gedefinieerd als MAP <65 mmHg) tijdens de operatie?
* Wat is normaal behandelingsgedrag van hypotensie tijdens de operatie?
(Behandelkeuze, behandeldosis, tijd tot behandeling)
* Hemodynamische parameters, gemeten beat tot beat (CO, SV, SVV, SVR,
elastantie,dP / dT)
* Wat is het tijdgewogen gemiddelde dat wordt besteed bij hypertensie
(gedefinieerd als MAP> 100 mmHg) tijdens de operatie?

Studiefase B: prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie.
Doelen:
* Verandert de beschikbaarheid van HPI samen met suggesties van de oorzaak van
hypotensie het behandelgedrag en de tijd tot behandelen van hypotensie?
* Kan de beschikbaarheid van Hypotensie Probability Index (HPI) het tijdgewogen
gemiddelde in hypotensie verminderen (gedefinieerd als MAP <65 mmHg) tijdens de
operatie?
* Verhoogt de vroege behandeling op basis van HPI de incidentie, de TWA en het
percentage van de tijd in hypertensie (gedefinieerd als MAP> 100) tijdens de
operatie?
* Uitvoerbaarheid van het werken met HPI (beoordeeld door aantal niet
behandelde alarmen)
* Relatie van HPI-alarmen en veranderingen in hemodynamische parameters,
gemeten beat-to-beat (CO, SV, SVV, SVR, elastantie, dP / dT)

* Kan de beschikbaarheid van Hypotensie Probability Index (HPI) het tijdgewogen
gemiddelde in hypotensie verminderen (gedefinieerd als MAP <65 mmHg) na de
operatie, tot ontslag naar een normale verpleegafdeling?
* Verhoogt de vroege behandeling op basis van HPI de incidentie, de TWA en het
percentage van de tijd in hypertensie (gedefinieerd als MAP> 100) na de
operatie, tot ontslag naar een normale verpleegafdeling?

Deze studie is onderverdeeld in twee delen:
A. prospectieve dataverzameling (3-6 maanden)
B. prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie (6-8 maanden)

A. prospectieve gegevensverzameling
Dit zal een baseline data collectie zijn. Wij streven ernaar om 40 patiënten te
includeren en we schatten dat dit 3-6 maanden zal duren. We gebruiken deze fase
om te kunnen corrigeren voor het mogelijke Hawthorne effect in de controlegroep
in de RCT fase en om een **definitieve sample size berekening uit te voeren.
We verwachten een Hawthorne-effect tijdens de RCT-fase gewoon omdat er meer
aandacht wordt besteed om hypotensie tijdens de operatie te voorkomen.
De gegevens uit dit deel van de studie maken het mogelijk een betrouwbaar
tijdgewogen gemiddelde dat wordt besteed in hypotensie te berekenen en geeft
gegevens over het normale behandelingsgedrag van intraoperatieve hypotensie
door anaesthesiologen in het AMC.

B. RCT
Wij streven ernaar om 60 patiënten te includeren en we schatten dat dit 6-8
maanden zal duren. Deze fase bestaat uit een gerandomiseerde gecontroleerde
klinische studie waarbij patiënt en epidemioloog geblindeerd zijn. Daarnaast
wordt de behandelende anaesthesioloog in de conventionele arm geblindeerd voor
de FlowtracIQ variabelen. De twee studiearmen worden hieronder beschreven:

1) Behandelingsarm: Flotrac met HPI. HPI wordt berekend via FlotracIQ verbonden
met de radiale arteriële lijn. De behandelende anaesthesioloog is opgeleid om
de Flotrac-parameters te begrijpen.


2) Conventionele arm: Institutionele standaard van zorg.

Dit is een pilot studie/ We kunnen deze gegevens gebruiken om in de toekomst
een grotere multicenterstudie op te zetten.

We kijken naar het effect van de invoering van een protocol (gebaseerd op FloTracIQ) met voorspellende analyses (HPI) om het tijdgewogen gemiddelde (TWA) te verminderen in hypotensie tijdens de operatie. Het FlotracIQ apparaat met HPI (hypotensie waarschijnlijkheidsindex) software is ons onderzoeksproduct. De HPI kan hypotensie voorspellen voordat het optreedt, dat wil zeggen een HPI van 85 vertaalt ongeveer 85% kans op hypotensie in de volgende minuten. De variabelen in het secundaire scherm geven informatie over de pathofysiologie van de voorspelde hypotensie. In het algemeen kan hypotensie verklaard worden door een probleem in de preload, afterload of contractiliteit. Of anders vermeld kan de behandeling van hypotensie bestaan >>uit: vloeistoffen, vasopressor en / of inotropica. De variabelen die door de FlotracIQ HPI worden gegeven zijn dp / dt, dynamische elastantie (Eadyn), slagvolume (SV), slagvolume variatie (SVV), cardiac output (CO) en systemische vasculaire weerstand (SVR). Door de waarden van deze variabelen te kennen kan de anesthesist de oorzaak van de hypotensie diagnostiseren en daardoor de juiste behandeling toedienen.

De onderzoeksdeelnemers die zijn toegewezen aan diagnose volgens het
HPI-algoritme, ontvangen voorzichtig getitreerde vasopressors, inotropica of
vloeistoffen minuten voordat hypotensie zal optreden.. Theoretisch kan dit
leiden tot (kortdurende voorbijgaande) hypertensie (MAP> 100). Naast
hypertensie worden tijdens deze studie geen bijwerkingen verwacht. De
anesthesist is vrij om af te wijken van de HPI algoritme protocol suggesties
wanneer hij / zij nodig vindt. Monitoring met Flotrac HPI wordt gebruikt naast
de standaard monitoring. Wij gebruiken het CE-goedgekeurde Flotrac HPI-apparaat
binnen de beoogde doel. Daarom wordt verwacht dat de risico's voor deelnemers
aan de studie zeer laag zijn.