De effectiviteit van Inquiry Based Stress Reduction (IBSR) bij depressie: een gerandomiseerde klinische studie.

Achtergrond (zie in de bijlage de Engelstalige versie van het
onderzoeksvoorstel voor de referentielijst)
Depressie is een ernstige ziekte. In Nederland krijgt 18,7% van de bevolking in
zijn leven te maken met een depressieve episode en 5,2% van de Nederlanders
lijdt aan een depressieve stoornis (de Graaf e.a. 2010). Bij ongeveer de helft
van alle patiënten die een depressieve episode doormaken is deze periode korter
dan drie maanden (Spijker, e.a. 2002). Echter voor ongeveer een derde van deze
patiënten duurt een episode langer dan twee jaar (Keller, 2001). Van alle
depressieve patiënten ontwikkelt ongeveer 15-20% een chronische depressie
(Eaton, 2008). Binnen Nederland ontvangt 58,5% van de depressieve patiënten
behandeling (GGZ Nederland, 2013). De kosten voor depressie per jaar komen in
Nederland uit op ongeveer 3 miljard euro, waarvan een derde bestaat uit de
kosten voor behandeling (Slobbe e.a. 2011; de Graaf e.a. 2011). De kosten door
depressies in Nederland in 2011 zijn berekend op 164.000 Disability Adjusted
Life Years (DALY's; Poos e.a. 2014). Wanneer we afgaan op de DALY-maat blijkt
dat depressie in 2004 in de wereld op de derde plaats stond van ziekten met de
grootste ziektelast. De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat de ziektelast
van depressie in 2030 van alle ziekten de grootste zal zijn (Lépine & Briley,
2011).

Psychotherapeutische interventies
Van alle psychotherapeutische interventies bij depressie zijn cognitieve
gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke psychotherapie (IPT) de meest
empirische gevalideerde behandelingen (Cuijpers e.a. 2008; Lemmens e.a. 2011,
Cuijpers e.a. 2011). Beide psychotherapeutische behandelingen zijn empirisch
ondersteunde psychologische behandelingen bij patiënten met een
stemmingsstoornis (empirically-supported psychological therapies; EST's; Hollon
& Ponniah, 2010). Cuijpers e.a. (2013) berekenden de effectgrootte van CGT bij
depressie op basis van 115 studies en kwamen (na correctie voor publicatie
bias, waarvoor de onderzoekers sterke aanwijzingen vonden) uit op een medium
effectgrootte (g van 0.53). Een andere manier om naar de effectiviteit van CGT
te bekijken is om te kijken naar het aantal mensen dat na behandeling met CGT
niet meer depressief, oftewel hersteld, is. Schindler e.a. (2011) deden
onderzoek bij 338 depressieve patiënten die behandeld werden met CGT bij een
polikliniek van een universiteit en vonden dat 48% hersteld was van de
depressie na behandeling en dat bij 5,7% de depressie significant was
verslechterd. Wanneer de cijfers werden bekeken met de behulp van de 'Reliable
Change Index' (RCI; Jacobson & Truax, 1991) zoals beschreven door Seggar e.a.
(2002) daalde deze aantallen naar respectievelijk 43,2% en 3,2%. Gibbons e.a.
(2010) deden soortgelijk onderzoek bij 217 depressieve patiënten die
poliklinisch behandeld werden en vonden dat 61% hersteld was van de depressie
na behandeling en dat bij 8% de depressie significant was verslechterd. Het
herstelpercentage daalde naar 45% wanneer enkel patiënten werden meegenomen die
bij de start van de behandeling een score op de BDI-II-NL hadden hoger dan de
cut-off score (dit was 36% van de totale groep). Het bereiken van volledig
herstel is belangrijk, omdat patiënten die dit niet bereiken vijf keer vaker
terugvallen (Judd e.a., 2000), hetgeen vervelend is voor deze mensen en tevens
bijdraagt aan de kosten van de GGZ in Nederland.
Een belangrijk deel van de depressieve patiënten die behandeld zijn met
CGT en middels behandeling herstel van klachten hadden ervaren valt terug.
Vittengl e.a. (2007) hebben terugvalpercentages onderzocht bij
depressiebehandeling die in de 'acute'-fase werd ingezet (met als doel
dusdanige klachtreductie dat er sprake is van herstel) en vonden dat 29% van
deze patiënten terugvalt binnen een jaar en 54% binnen twee jaar. Wanneer een
dergelijke behandeling werd voortgezet ook na de 'acute'-fase (met als doel
behoudt van de klachtreductie en voorkomen van terugval) daalde de gemiddelde
terugvalpercentages naar 10-12% direct na de behandeling tot 40-42% een periode
na de behandeling (dit gemiddelde werd gemeten tussen de 114 en 153 weken na
behandeling).
Ondanks dat enkele psychotherapieën bewezen effectief zijn als behandeling van
depressieve klachten geldt dit slechts voor een deel van de patiënten en zijn
de terugvalpercentages hoog. Verbetering van bestaande of betere nieuwe
behandelingen zijn daarom nodig. Dit is de voornaamste behoefte die ten
grondslag ligt aan dit onderzoek.

Inquiry Based Stress Reduction (IBSR)
IBSR is een regelmatig gebruikte verbale therapievorm die zich richt op het
onderzoeken van gedachten. De methode is ontwikkeld door Byron Katie in 1986
(Katie, 2002). De centrale aanname is dat 'We lijden alleen als we een gedachte
geloven die in strijd is met wat is'. De methode omvat het identificeren en
vervolgens onderzoeken van gedachten volgens een gestructureerd proces. Het
onderzoeken van gedachten geschied door vier vragen te stellen en door
vervolgens de gedachte om te keren naar het tegenovergestelde (in de bijlage
vindt u een Engelstalige en meer uitgebreide versie van dit voorstel met een
uitgebreidere uitleg van de methode). IBSR wordt toegepast door mensen in meer
dan 30 landen (www.thework.com). Katie heeft duizenden mensen getraind in de
methode met behulp van haar school. De IBSR methode wordt naar schatting
gebruikt door honderden psychologen in Nederland (afgeleid van het aantal
psychologen dat is getraind door Van Rhijn, de vierde auteur). Vereniging voor
Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGCt) accrediteert IBSR-cursussen voor
therapeuten die in opleiding zijn tot cognitief gedragstherapeut. Bij andere
specialistische verenigingen, zoals de Federatie van Gezondheidszorgpsychologen
en Psychotherapeuten (FGzPt), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en
de Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), kunnen deze
cursussen gevolg worden in het kader van herregistratie.
Uit eerder onderzoek is gebleken dat IBSR een gunstig effect heeft op
het verminderen van klachten, waaronder angst- en depressieve klachten (Nye,
2011; Gaanderse, 2011; Leufke e.a. 2013, Lev-ari e.a. 2013; Smernoff e.a. in
druk). De methode is onderzocht in vergelijking met een wachtlijstcontrolegroep
(Nye, 2011; Lev-ari en Arber, 2014) alsook in een studie waarbij naast een
controlegroep gebruik werd gemaakt van een conditie met een alternatieve
interventie (Gaanderse, 2011). Deze therapievorm is veelbelovend. Een goede
gerandomiseerde studie met voldoende proefpersonen waarbij het effect van IBSR
wordt vergeleken met andere effectieve behandelingen is nodig (een
uitgebreidere onderbouwing vanuit de wetenschappelijke literatuur vindt u in
het Engelstalige onderzoeksvoorstel in de bijlage). In dit onderzoek willen wij
onderzoeken in hoeverre deze methode bij een depressieve populatie werkzaam is
in vergelijking tot de op dit moment beste behandeling; cognitieve
gedragstherapie. Wij willen dat de patiënt kan profiteren van de beste
beschikbare behandeling. Naast de effectiviteit willen we van beide
behandelmethoden de veronderstelde onderliggend werkzame mechanismen
onderzoeken om op deze manier inzicht te verschaffen in de verschillen tussen
deze twee verbale behandelmethoden die zich richten op het onderzoeken van
gedachten. Hiermee willen wij bijdragen aan het verbeteren en effectiever maken
van (bestaande) behandelingen voor mensen met een depressie.


Emotie, cognitieve verandering en stem akoestiek.

Er is bewijs dat disfunctionele attitudes in depressie afhankelijk zijn van de
emotie die een persoon ervaart. (Segal, Kennedy, Gemar, Hood, Pedersen & Buis,
2006). In andere woorden, een lage stemming triggert disfunctionele attitudes
die een depressieve respons triggeren. Daardoor is het aannemelijk dat om deze
disfunctionele attitudes in therapie te veranderen, deze attitudes toegankelijk
moeten zijn doordat de persoon in kwestie in de juiste emotionele stemming
moet zijn. Een manier om emoties te meten is het analyseren van de
paralinguïstische aspecten van spraak. Emoties zoals angst, boosheid of
verdriet activeren het stress systeem en beïnvloeden spierspanningen.
Vocalisatie is een product van verschillende spierspanningen in de borst en de
keel die de paralinguale aspecten van spraak beïnvloeden. Bijvoorbeeld de
toonhoogte, de reikwijdte van de toonhoogte, de variabiliteit van de
toonhoogte, de luidheid en snelheid van spreken.(Darby, 1981; Scherer 1986).


Dit onderzoek is een samenwerkingsverband is tussen de Erasmus Universiteit
Rotterdam en de FortaGroep. Wij willen bij 88 patiënten het effect van IBSR en
CGT op de klachten onderzoeken op zowel korte als langere termijn. Tevens zal
van beide behandelmethoden de veronderstelde onderliggend werkzame mechanismen
worden onderzocht. De behandelingen zullen plaatsvinden op vier verschillende
behandellocaties van de FortaGroep in de periode 2015-2018. Er werken experts
in IBSR bij depressieve klachten en CGT bij depressieve klachten mee aan dit
onderzoek. Deze unieke samenwerking tussen psychologen en onderzoekers heeft
tot doel om een kwalitatief hoogwaardig onderzoek uit te voeren volgens
internationale standaarden en om IBSR, bij een aangetoonde superioriteit, te
implementeren in Nederland en om daarmee de kwaliteit van de zorg voor het
grote aantal depressieve patiënten in de GGZ in ons land te verbeteren. De
uitkomsten kunnen een sterke verbetering in kwaliteit van leven betekenen voor
een grote groep mensen.

Hoofdonderzoeksvraag
Is IBSR een effectieve interventie voor een poliklinische patiëntenpopulatie
met een depressieve stoornis vergeleken met de standaardbehandeling (CGT) in
het verlagen van depressieve symptomen gemeten met de BDI-II-NL (Van der Does,
2002), op korte termijn (aan het einde van de behandeling)? En op lange termijn
(na respectievelijk 1 en 2 jaar na beëindigen van de behandeling)?

Hoofdhypothesen
Bij behandeling van een poliklinische patiëntenpopulatie met een depressieve
stoornis is IBSR effectiever dan CGT in:
het verlagen van depressieve klachten, op korte en lange termijn
het voorkomen van terugval
het bereiken van herstel van de diagnose depressie

Dit onderzoeksproject heeft tot doel om een bijdrage te leveren aan het
verbeteren van de zorg voor mensen met een depressieve stoornis, in Nederland
en daarbuiten. Het verminderen van klachten en verbeteren van de kwaliteit van
leven van de patiënt staan centraal. Een gevolg van een betere behandeling,
zoals hier onderzocht, is tevens een besparing aan kosten van de GGZ in
Nederland.

Met dit onderzoek willen we de effectiviteit van een relatief nieuwe en
veelbelovende behandelvorm, IBSR, onderzoeken en aantonen. Hiermee willen wij
de behandeling van depressieve patiënten in Nederland te verbeteren en een
bijdrage leveren aan het kostenefficiënt houden van de GGZ in Nederland.

Hoofdonderzoeksvraag
Is IBSR een effectieve interventie voor een poliklinische patiëntenpopulatie
met een depressieve stoornis vergeleken met de standaardbehandeling (CGT) in
het verlagen van depressieve symptomen gemeten met de BDI-II-NL (Van der Does,
2002), op korte termijn (aan het einde van de behandeling)? En op lange termijn
(na respectievelijk 1 en 2 jaar na beëindigen van de behandeling)?

Hoofdhypothesen
Bij behandeling van een poliklinische patiëntenpopulatie met een depressieve
stoornis is IBSR effectiever dan CGT in:
het verlagen van depressieve klachten, op korte en lange termijn
het voorkomen van terugval
het bereiken van herstel van de diagnose depressie

Een belangrijke subvraag is voor ons is:*
Heeft IBSR een ander onderliggend werkzaam mechanisme heeft dan CGT?

Onze subhypothesen bij deze subvraag zijn:*
IBSR heeft een ander onderliggend werkzaam mechanisme heeft dan CGT.
IBSR vergroot het niveau van acceptatie waardoor depressieve klachten
verminderen.
CGT verminderd disfunctionele denkpatronen waardoor depressieve klachten
verminderen.
*zie het onderzoeksvoorstel in de bijlage voor meer subvragen en subhypothesen.

Er is een relatie tussen baseline metingen van paralinguale aspecten van spraak
(toonhoogte, variabiliteit van de toonhoogte en spreeksnelheid) en de ernst van
de depressie gemeten met de BDI-II-NL

Paralinguale aspecten van spraak (toonhoogte, variabiliteit van de toonhoogte
en spreeksnelheid) veranderen gedurende therapie

Veranderingen in paralinguale aspecten van spraak gedurende therapie zijn
geassocieerd met verminderen van depressieve klachten.

Er zijn verschillen tussen CGT en IBSR in het triggeren van emoties zoals
gemeten door paralinguale aspecten van spraak en deze verschillen houden
verband met het verminderen van de ernst van de depressie zoals gemeten door de
BDI-II-NL.

De hoeveelheid emoties van de therapeut hebben invloed op de uitkomst van
therapie

Het gekozen onderzoeksdesign om onze onderzoeksvragen op een zo goed mogelijke
manier te beantwoorden is een gerandomiseerd onderzoeksdesign met een
controlegroep (Randomized Clinical Trial; RCT). Hierbij willen wij zorgen dat
de dataverzameling wordt uitgevoerd door personen die blind zijn voor de
behandelconditie van de patiënt. RCT's zijn de gouden standaard wanneer het
aankomt op het onderzoeken van het effect van een behandeling (Schulz, 2010).
Daarnaast is een RCT zeer geschikt om onderliggend werkzame mechanismen te
onderzoeken (Haaga en Stiles, 2000; Nock, 2007). Aangezien er sprake is van een
RCT met een controlebehandeling die effectief is gaan wij uit van een kleine
tot gemiddelde effectgrootte om te onderzoeken of de nieuwe behandeling, IBSR,
effectiever is om depressieve klachten te verlagen.

De interventie in de experimentele groep is IBSR. In de controlegroep bestaat de interventie uit treatment as usual, oftewel CGT. De IBSR interventie bestaat uit psycho-educatie over depressie en de invloed van ons denken op hoe wij ons voelen. Vervolgens worden op een gestructureerde manier disfunctionele gedachten in kaart gebracht. De volgende stap bestaat uit het op geprotocollerde wijze onderzoeken van gedachten met behulp van 4 vragen en het omkeren van een gedachte (zie het Engelstalige onderzoeksvoorstel in de bijlage voor een uitgebreidere uitleg). De gebruikte formulieren zullen wij als bijlage meeleveren. Participanten zullen huiswerkopdrachten meekrijgen die hoofdzakelijk bestaan uit het onderzoeken van gedachten. De behandeling zal afsluiten met het maken van een plan voor de toekomst om de inzichten mee te nemen naar de toekomst en hiermee een terugval in depressieve klachten te voorkomen.

Participanten krijgen twee intakegesprekken met twee verschillende psychologen
en een behandeling van 16 sessies. De behandeling kan eventueel korter duren
(data van een participant wordt meegenomen indien iemand minimaal vijf sessies
heeft gehad en stopt in overeenstemming met het advies van de psycholoog). De
belasting vanuit de intake en behandeling verschilt niet met de
standaardprocedure, zoals deze nu wordt gehanteerd wanneer iemand zich aanmeld
met een depressieve stoornis.

Participanten krijgen wel te maken met een extra belasting, zoals de afname van
de SCID-I tijdens de intakefase en het invullen van additionele vragenlijsten.
Standaard vinden er Routine Outcome Measurements, ROM-metingen, plaats met
behulp van de SQ-48 (48 meerkeuze items) voorafgaand aan de behandeling, bij
evaluatie en bij ontslag. De vragenlijsten die vanwege het onderzoek extra
worden afgenomen zijn de BDI-II-NL (21 meerkeuze items), de SF-36 (36 meerkeuze
items), de ZBV (40 meerkeuze items), de AAQ (10 meerkeuze items) en de DAS (17
meerkeuze items).
De SCID-I, de SF-36 en de ZBV worden afgenomen bij intake, ontslag en de
follow-up metingen na 1 en 2 jaar. De BDI-II-NL, de AAQ en de DAS worden
afgenomen bij intake, sessie 4, sessie 8, sessie 12, ontslag en de follow-up
metingen na 1 en 2 jaar.

Er lijkt geen sprake van een hoog risico. Beide behandelingen worden momenteel
gebruikt bij het behandelen van mensen met een depressie. Eerder onderzoek
heeft geen bijzonder risico aangetoond. Alle gesprekken zijn met professionele
psychologen (die supervisie krijgen). Mochten klachten toenemen of er sprake
zijn van een crisissituatie (zoals bij suïdidaliteit of een andere ernstige
verstoring die voortzetting de behandeling volgens protocol verhinderd) dan
vindt dropout plaats en zal adequate zorg geboden worden.
Er bestaat een kans dat mensen een behandeling krijgen die inferieur is aan de
standaardbehandeling. Anderzijds kan het ook zijn dat zij, in overeenstemming
met onze verwachtingen, juist een betere behandeling krijgen en de eersten
zullen zijn die hier bewezen van profiteren.