Stimulatie van het hartkamertussenschot: een mogelijke toepassing van Cardiale Resynchronisatie Therapie

Hartfalen is een ziekte die steeds vaker voorkomt, onder andere door de
vergrijzing. In 25% van de hartfalen patienten wordt de elektrische implus, die
aanzet tot de samentrekking van de hartspier, abnormaal voortgeleid. Dit
veroorzaakt een ongecoordineerde hartactie en daarmee een slechte pompfunctie.
Voor deze patienten biedt Cardiale Resynchronisatie Therapie (CRT) uitkomst.
Deze pacemaker therapie verbetert de impulsgeleiding en de samentrekking van de
hartkamers door een (bijna) gelijktijdige elektrische stimulatie van de rechter
en linker ventrikel (LV). Elk jaar worden er meer dan 2000 CRT pacemaker
geïmplanteerd in Nederland. Echter, het blijkt dat 30-50% van deze patienten
niet veel baat heeft bij de therapie. Een van de problemen van CRT is de goede
positionering en fixatie van de LV draad.

In de afgelopen jaren zijn alternatieve pacelocaties onderzocht om de
beperkingen van BiV pacing te kunnen vermijden. Recente dierexperimenten en
studies uitgevoerd in patienten met een sinusknoopdisfunctie hebben aangetoond
dat pacen aan de linker kant van het harttussenschot (septum) leidde tot een
verberting van de LV pompfunctie in dezelfde mate als tijdens BiV pacing.

De bovengenoemde veelbelovende resultaten van LV septum pacing hebben geleid
tot het idee dat LV septum pacing een aantrekelijk alternatief kan zijn voor de
behandeling van patienten met een indicatie voor BiV pacing. Het doel van dit
project is om de eerdere bevindingen te testen in CRT patienten. In deze studie
zullen de electrocardiografische en hemodynamische effecten van verschillende
locaties van LV septum pacen worden vergeleken met de resultaten van
conventioneel BiV pacing. De resultaten van deze studie zouden ervoor kunnen
zorgen dat LV septum pacing een goed alternatief wordt voor BiV pacing, maar
gemakkelijker toe te passen en kosten-effectiever.

Voor meer en gedetailleerde informatie zie pagina 10 en 11 van het
onderzoeksprotocol.

Primaire doelen:
* Het aantonen van de non-inferioriteit in acuut hemodynamische effect van de
beste LV septum pacing configuratie en standaard BiV pacing. Standaard BiV
pacing is gelijk aan het gelijktijdig pacen van de rechter ventrikel (RV)
apicale septum en de epircardiale LV postero-laterale wand. Het acuut
hemodynamische effect zal worden vastgesteld door middel van de invasieve LV
dP/dtmax metingen.

Secundaire doelen:
* Het vergelijken van het acute hemodynamische effect tussen de verschillende
LV septum pacing configuraties en in vergelijking met RV apicale septum pacing,
His bundle pacing, RV septum pacing, LV epicardiale laterale wand pacing en
intrinsieke activatie.
* Het onderzoeken van het effect van LV septum pacing op de volgorde van LV
elektrische activatie middels vectorcardiografie en Verathon Heartscape
systeem.

In totaal zullen 30 patiënten die behandeld gaan worden met CRT deelnemen aan
het onderzoek. Bij patiënten die deelnemen aan het onderzoek zal tijdens het
onderzoek tijdelijk een extra pacemakerdraad worden geplaatst aan de rechter en
linker zijde van het hartkamertussenschot. De posities van de pacemakerdraden
zal wat worden gevarieerd en tijdens elke positie zullen een aantal metingen
worden verricht. De verschillende metingen die voor het onderzoek worden gedaan
staan hieronder opgesomd.

* Tijdens elke positie van de pacemakerdraden zal een uitgebreid hartfilmpje
gemaakt worden. Zo een uitgebreid hartfilmpje wordt ook wel een
*vectorcardiogram* genoemd. Met een vectorcardiogram wordt de elektrische
activiteit van het hart bepaald. Hieruit is veel informatie te verkrijgen over
de manier waarop het hart geactiveerd wordt.
* Ook wordt er een extra vest om de borst geplaatst om een nog uitgebreider
hartfilmpje te maken, waaruit we nog beter kunnen zien hoe het hart geactiveerd
wordt.
* We zullen de druk binnen in het hart meten met een dunne drukmeterdraad die
via de slagader in de lies in het hart wordt geplaatst. Deze drukmetingen
worden gedaan om nauwkeurig te bepalen hoe goed het hart pompt. Na de
drukmetingen zal de drukmeterdraad worden verwijderd.


Na voltooiing van de onderzoeksmetingen zullen de 2 extra pacemakerdraden en de
drukmeterdraad weer verwijderd worden.

Er zullen extra invasieve acute hemodynamische metingen ( LVdP/dtmax metingen) worden verricht tijdens de CRT implantatie. Aan de hand van deze metingen zullen de verschillende locaties van LV septum pacing worden vergeleken met standaard BiV pacing.

Voor het onderzoek zal een drukmeterdraad en een tijdelijke pacemakerdraad in
het hart worden gebracht via de slagader in de lies. Hiervoor moet de slagader
in de lies worden aangeprikt. Het aanprikken van de slagader is een relatief
veilige veel toegepaste routinehandeling in ons ziekenhuis en complicaties
zoals bloedingen, infecties of beschadiging van de bloedvatwand komen slechts
in 1,6% van de gevallen voor. Daarnaast zal voor de tijdelijke pacemakerdraad
voor de rechterzijde de vene in de lies worden aangeprikt. Hier worden geen
extra complicaties bij verwacht. Doordat het plaatsen van de pacemaker door de
onderzoeksmetingen langer duurt zal de kans op infectie iets toenemen. Deze
kans is normaal laag (1,25% volgens recent onderzoek). Om de extra
pacemakerdraden tegen de rechter en linker kant van het hartkamertussenschot
goed te kunnen positioneren, kan het zijn dat meer röntgenstraling nodig is dan
normaal. De geschatte mogelijke extra toe te dienen stralingsdosis is qua
hoeveelheid vergelijkbaar met de jaarlijkse achtergrondstraling in Nederland.