Klinisch belang en kosteneffectivieteit van endoscopische neusbijholten chirurgie (ESS) bij volwassen patienten met chronische rhinosinusitis met neuspoliepen (CRSwNP)

Gezien de prevalentie (11% in Europ, 14,6% in Nederland) en het significante
negatieve effect op de kwaliteit van leven op is de diagnose en behandeling
van chronic rhinosinusitis (CRS) geassocieerd met significante zorgkosten en
impact op kosten voor de gemeenschap. CRS heeft een negatieve invloed op de
meeste aspecten van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en heeft een
grotere impact op kwaliteit van leven dat ziekten als chroniche hartklachten,
angina, diabetes en rugpijn (1, 3). CRS is de meest voorkomende
operatieindicatie bij volwassen patienten in de KNO praktijk. In Nederland
worden jaarlijks rond de 18.000 endoscopische neusbijholtenoperaties (ESS)
verricht (2010 data stichting hospital data (DHD)). CRS kan worden
onderverdeeld in een ernstigere vorm met neuspoliepen (CRSwNP) (prevalentie
1-4%) en CRS zonder neuspoliepen (CRSsNP). Rond 70% van ESS wordt gedaan bij
patienten met CRSwNP.
Nationale en internationale richtlijnen adviseren om bij de behandeling van CRS
te starten met medicamenteuze behandeling gedurende tenminste 1 maand voordat
ESS wordt overwogen. In de huidige praktijk wordt patienten die onvoldoende
reageren op medicamenteuze behandeling een chirurgie behandeling bovenop hun
medicamenteuze behandeling aangeboden of wordt geadviseerd de medicamenteuze
behandeling te intensiveren.
De kosten en voordelen van ESS ten opzichte van intensievere medicamenteuze
behandeling in de behandeling van volwassen patienten met CRSwNP zijn
onduidelijk and 50% van de patienten met CRSwNP hebben herhaaldelijke
chirurgische interventies and langdurig klachten van hun aandoening. The need
for long term health care use (intermittent and
repetitive) can be costly, so tailored-based alternatives should be preferred
in CRS disease management.
There is a significant individual practice variance within the Netherlands and
also in contrast to other western-countries with
more than average surgery in The Netherlands. Scientific evidence for the
effectiveness and adequate timing of ESS is scarce
and (inter)nationally accepted standardized clinical guidelines are lacking.
The positioning of surgery (ESS) in the treatment of
patients with CRSwNP has been acknowledged as one of the most important
knowledge gaps for which an RCT is warranted
by the Dutch Society of Otolaryngology (top priority pg 17
www.kno.nl/publiek/document/2908), the CBO guideline CRS (6), the
EU Pos. paper on CRS (2) and the patient society of CRS-NP (letters of support
as addendum). An estimated reduction of
30-50% of performed ESS interventions for CRSwNP (based on percentages in other
western countries) would save 15-26
million euros annually without impairment of HRQoL.

Neusbijholtenchirurgie behoeft anaesthesie en herstel en heeft een klein maar
relevant risico op ernstige (intracraniele) complicaties (1). Het is
onduidelijk wat het voordeel van opereren gecombineerd met medicamenteuze
behandeling ten opzichte van alleen medicamenteuze behandeling. Implementatie
van de resultaten van deze studie zullen ervoor zorgen dat de zorg voor
patienten met CRSwNP meer wordt toegestpits en dat er een verbetering zal komen
van de zorgpaden voor subtypes van deze patienten en dat er een aanzienlijke
afname zal zijn van het aantal ESS in Nederland.

De huidige praktijk variatie in de behandeling van patienten met chronische
rhino sinusitis met neuspoliepen (CRSwNP) is niet efficient. Endoscopische
neusbijholtenchirurgie (ESS) is de meest uitgevoerde KNO-operatie bij
volwassenen in Nederland. Het doel van de huidge studie is om te onderzoeken of
twee veel toegepaste behandel strategie: ESS toegevoegd aan medicamenteuze
behandeling (usual care) versus alleen medicamenteuze therapie bij patiënten
met CRSwNP een verschil geven in verbetering van ziekte specifieke kwaliteit
van leven
(SNOT-22, EQ-5D-5L) bij een 12 maands follow-up. Bovendien zullen beide
behandelstrategien worden vergeleken mbt kosteneffectivieteit. Succundaire
uitkomsten zijn generieke en ziektespecifieke HRQOL, kosteneffectiviteit,
endoscopische beoordeling van de neus, reukvermogen, asthma controle en
bijwerkingen/ongewenste gebeurtenissen op de korte (3-6 maanden), en lange
(12-24 maanden) termijn. Omdat de gemiddelde tijd tot revisie chirurgie
aanzienlijk kan zijn is een lange follow-up gewenst.

In deze open multi-centre gerandomiseerde gecontroleerde trial in 238 volwassen
met CRSwNP die een indicatie hebben voor ESS (dagelijkse praktijk) worden
patiënten gerandomiseerd naar ESS toegevoegd aan medicamenteuze behandeling
(usual care) of alleen medicamenteuze therapie.
Wij hypothetiseren dat ESS toegevoegd aan medicamenteuze behandeling geen of
minimale gezondheidsvoordelen m.b.t. HRQOL heeft mbt alleen medicamenteuze
behandeling. We verwachten dat ESS slechts in een subgroep van patiënten
kosteneffectief is.

Onze doelen in deze prospectieve multicenter studie bij patiënten met CRSwNP
met een indicatie voor ESS zijn:
1. De effectiviteit van ESS toegevoegd aan medicamenteuze behandeling ten
opzichte van alleen medicamenteuze behandeling bij volwassen patiënten met
CRSwNP mbt verbetering van ziekte specifieke kwaliteit van leven, gemeten mbt
de SNOT-22 (primair eindpunt), objectieve maten van de ziekte, exacerbaties van
de ziekte, negatieve effecten van de behandeling en geassocieerde kosten
gedurende een periode van 12 maanden.
2. Te bepalen of bepaalde patiënt fenotypes binnen CRSwNP meer profijt hebben
van ESS toegevoegd aan medicamenteuze behandeling ten opzichte van alleen
medicamenteuze behandeling
3. Te bepalen welke patiënt fenotypes binnen CRSwNP meer profijt hebben van
ESS toegevoegd aan medicamenteuze behandeling ten opzichte van alleen
medicamenteuze behandeling

Wij gaan een prospectieve open multi-center gerandomiseerde gecontroleerd
onderzoek verrichten in 238 volwassen patiënten met CRSwNP die een indicatie
hebben voor ESS op basis van de huidige praktijk in Nederland. De patiënten
worden gerandomiseerd naar a) ESS binnen 6 weken in combinatie met
medicamenteuze behandeling (usual care) of alleen medicamenteuze therapie. De
totale follow-up is 24 maanden. De studie wordt uitgevoerd volgens de geëigende
(inter)nationale regels (WMO, GCP, Declaration of Helsinki 2004).

De studie wordt uitgevoerd in minimaal 11 ziekenhuizen: Academic Medical
Center, VU Medical Centre Amsterdam, Flevo
Ziekenhuis Almere, Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp, Kennemer Gasthuis Haarlem,
Ziekenhuis Amstelland Amstelveen,
BovenIJ ziekenhuis Amsterdam, Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp en Alphen,
Deventer Ziekenhuis, Westfriesgasthuis Hoorn en
het Tergooi ziekenhuizen. Als met deze ziekenhuizen de inclusie onvoldoende
lijkt te worden zullen meer ziekenhuizen gevraagd worden te participeren.

Geschikte patienten worden 1:1 gerandomiseerd naar beide interventies: 1. een chirurgische strategie die bestaat uit ESS toegevoegd aan medicamenteuze behandeling. Degene die de chirurgische strategie loten wordt endoscopische neusbijholten chirurgie aangeboden binnen 6 weken na randomisatie. Over het algemeen wordt de uitgebreidheid van de chirurgie aangepast aan de ernst van de ziekte. In deze studie wordt de operatie niet gestandaardiseerd. We accepteren dat die een bias introduceert (de procedures worden niet op een uniforme manier uitgevoerd) maar dit is het dichtbij de dagelijkse praktijk. 2. Een medische strategie die bestaat uit alleen medicamenteuze therapie. Degene die de medicamenteuze strategie loten worden binnen 6 weken na randomisatie gezien door hun KNO-arts om te beoordelen of aanvullende medicatie gewenst/noodzakelijk is. We standaardiseren de medicatie niet omdat wij zo dicht mogelijk bij de dagelijkse praktijk willen blijven. Bovendien zal standaardisatie van medicatie de inclusie beperken omdat patiënten die een (relatieve) contra indicatie hebben voor bepaalde medicatie (bijv systematische corticosteroïden of bepaalde antibiotica) niet kunnen worden geincludeerd in de studie. Dit vermindert de diversiteit en dus de generalisatie van de resultaten van de studie. De randomisatie zal via internet plaatsvinden waarbij gebruik wordt gemaakt van blokrandomisatie en stratificatie per studiecentrum. Voor de de randomisatie zal gebruik worden gemaakt van een specifieke, SSL-encyrpted website met password protectie.

Bij ieder bezoek wordt een aantal onderzoeken verricht.
* Eénmaal (eerste bezoek) bespreking van ziektegeschiedenis, klachten en
medicijngebruik, meten van polsslag, bloeddruk, lengte en gewicht,
bloedonderzoek en evt zwangerschapstest en huidpriktest (als deze in het
afgelopen jaar niet is verricht).
* Vijf maal endoscopisch onderzoek van de neus.
* Zes maal invullen van een vragenlijst over de invloed van de klachten op de
kwaliteit van leven
* Zes maal gedurende 2-4 weken invullen dagboekje.
* Vijf maal neusdoorgankelijkheids meting
* Vijf maal reuktest
* Eénmaal telefonisch contact en invullen vragenlijsten