Invriezen van eierstokweefsel bij meisjes met het syndroom van Turner:
Een multicenter exploratief interventie onderzoek

**Every once in a while, you know, when you*re holding a kid and they*re
snuggling up to your neck, I really thought: I wish I could have kids. I wish I
had the choice.** (31-year-old female diagnosed with Turner syndrome) (Sutton
et al., 2005). Onvruchtbaarheid door premature ovariële insufficiëntie (POI) of
-falen (POF) is een van de grootste zorgen voor patiënten met het syndroom van
Turner (SvT) en hun ouders. (Sutton et al., 2005). Vanaf een foetale leeftijd
van 18 weken treedt een versnelde afbraak van eicellen op, waardoor er bij de
meeste meisjes al op zeer jonge leeftijd sprake is van ovariëel falen. De
exacte leeftijd waarop dit optreedt is onbekend en verschilt per patiënt.
Slechts 2-5% van de vrouwen met het SvT kan spontaan zwanger worden. (Bernard
et al., 2016; Bryman et al., 2011; Hadnott, Gould, Gharib, & Bondy, 2011).
Desondanks maakt 30% van de vrouwen met het SvT enige vorm van
puberteitsontwikkeling door en 10% een spontane menarche (Pasquino, Passeri,
Pucarelli, Segni, & Municchi, 1997). Een Zweedse onderzoeksgroep ontdekte dat
de eierstokken van meisjes met zowel mozaiek- als non-mozaiek Turner tot een
leeftijd van 17 jaar oud wel degelijk primordiale follikels kunnen bevatten
(Hreinsson et al., 2002). Door dit nieuwe inzicht, krijgen artsen vaak de vraag
van patiënten met het SvT en hun ouders of er de mogelijkheid bestaat tot
fertiliteitspreservatie alvorens ovariëel falen optreedt (Grynberg et al.,
2016). Fertiliteitspreservatie omvat de cryopreservatie van eigen gameten van
de patiënt, hetzij door het invriezen van rijpe eicellen of door het invriezen
van eierstokweefsel met hierin primordiale follikels. Cryopreservatie van rijpe
eicellen is alleen mogelijk bij postpuberale vrouwen, omdat de eicelrijping
plaatsvindt middels ovariële stimulatie met exogene FSH toediening, waarna een
transvaginale echogeleide punctie volgt (Oktay et al., 2015). Cryopreservatie
van eierstokweefsel lijkt een veelbelovende techniek voor
fertiliteitspreservatie bij jonge meisjes met het SvT, omdat deze techniek de
mogelijkheid biedt om een groot aantal primordiale follikels op te slaan vóór
hun afbraak (Borgstrom et al., 2009). Ondanks het experimentele karakter, wordt
cryopreservatie van eierstokweefsel veelal regulair toegepast bij meisjes en
jonge vrouwen die fertiliteitsdreigende kankerbehandelingen ondergaan. In de
afgelopen decennia zijn er voor deze patiëntengroep verschillende klinische
richtlijnen ontwikkeld (Font-Gonzales et al, 2016; Jakes et al 2014).
Autotransplantatie van reeds eerder ingevroren eierstokweefsel bij overlevenden
van kanker heeft geleid tot herstel van ovariële functie, folliculaire
ontwikkeling (Oktay & Karlikaya, 2000;. Radford et al, 2001) en meer dan 60
levendgeboren kinderen (Van der Ven et al, 2016;. Jensen et al, 2014;..
Andersen et al, 2014 .; Demeestere et al, 2015;. Dittrich, Hackl, Lotz,
Hoffmann, & Beckmann, 2015; Donnez et al., 2004; . Donnez et al, 2013; Meirow
et al, 2005). Helaas zijn er momenteel geen aanbevelingen voor
fertilteitspreservatie bij patiënten met het SvT. Hoewel beide procedures
experimenteel zijn uitgevoerd bij meisjes en adolescenten met het SvT (Balen,
Harris, Chambers & Picton, 2010; Borgstrom et al, 2009;. Hreinsson et al, 2002;
Huang et al, 2008), lijkt de belofte van vruchtbaarheidsbehoud momenteel
hypothetisch omdat vooralsnog geen van de participanten een vervolgbehandeling
met IVF danwel autotransplantatie heeft ondergaan. Verder onderzoek is nodig om
bewijskracht te verzamelen voor de doelmatigheid van vruchtbaarheidssparende
behandelingen bij patiënten met het SvT. Daarnaast zijn er betrouwbare markers
nodig die de ovariële reserve bij meisjes met het SvT al op jonge leeftijd in
kaart kunnen brengen zodat fertiliteitspreservatie kan worden aangeboden aan de
patiënten die hier het meeste baat bij hebben.

Onderzoek naar het optreden van zwangerschap en levend geborenen bij vrouwen
met het SvT na cryopreservatie van ovarieel cortexweefsel op kinderleeftijd
gevolgd door autotransplantatie op volwassen leeftijd.

Een multicenter exploratief interventie-onderzoek

1)Laparoscopische unilaterale ovariëctomie 2)Afname van wangslijmvlies en een urinesample 3)Afname van 1 extra buisje bloed van 3.5mL bij jaarlijkse labcontrole. Er zal dus geen extra venapunctie plaatsvinden

Het is belangrijk dat de deelnemer en haar ouders de mogelijke voor- en nadelen
goed afwegen alvorens deelname aan dit onderzoek.

Voordelen
Mogelijk kan de vruchtbaarheid van de deelnemer worden gespaard voor een later
moment als er daadwerkelijk een kinderwens bestaat. Daarnaast geeft dit
onderzoek de patiente en haar ouders meer duidelijkheid over haar
vruchtbaarheid. Het kan ook voorkomen dat de deelnemer zelf geen voordeel heeft
van deelname aan dit onderzoek. Bijvoorbeeld als er bij haar geen eicellen
worden gevonden. Het onderzoek geeft patiente en haar ouders wel duidelijkheid
over haar vruchtbaarheid. Deelname van de patient aan het onderzoek draagt
daarnaast wel bij aan het verwerven van kennis over het SvT en
(on)vruchtbaarheid voor andere meisjes.

Risico*s
Nadelen van meedoen aan het onderzoek zijn de mogelijke kans op complicaties
van de kijkoperatie en het -niet te voorspellen- mogelijke effect op de
toekomstige fertiliteit van het meisje. Verder zou de procedure mogelijk valse
hoop kunnen creëren bij patiënten (en hun ouders) over hun kansen met
betrekking tot zwangerschap na autotransplantatie van ingevroren
eierstokweefsel. Dit willen wij voorkomen door patiënten en hun ouders volledig
en objectief te informeren over de mogelijke voor- en nadelen van deelname aan
deze studie, zowel via de folders en keuzehulp als via face-to-face counseling.

Belasting
Deelname aan het onderzoek betekent ook:
- dat de deelnemer en haar ouders extra tijd kwijt zijn;
- 3 extra ziekenhuisbezoeken en 1 extra ziekenhuisopname;
- (extra) onderzoeken;
- dat de deelnemer en haar ouders afspraken hebben waaraan zij zich moet houden;

Helaas valt van tevoren niet te voorspellen in welke groep de individuele
deelnemer gaat vallen. Wel zullen alle deelnemers en hun ouders gecounseld
worden over de 3 mogelijke scenario*s m.b.t. benefit:

1) De deelnemer behoort tot de grootste groep patiënten (95-98%) die
onvruchtbaar is op moment dat zij een kinderwens hebben. Er worden bij haar
eicellen gevonden in de eierstok die wordt ingevroren in het kader van dit
onderzoek.
*De deelnemer heeft helaas geen spontane kansen op zwangerschap. Het wegnemen
van een eierstok zal dus ook niet haar kans op een spontane zwangerschap
verminderen (0% ->0%).
*Mogelijk kan haar vruchtbaarheid worden gespaard voor een later moment dat er
bij haar een kinderwens bestaat.

2) De deelnemer behoort tot de grootste groep patiënten (95-98%) die
onvruchtbaar is op moment dat zij een kinderwens hebben. Er worden bij haar
geen eicellen gevonden in de eierstok die wordt ingevroren in het kader van dit
onderzoek.
* De deelnemer heeft helaas geen spontane kansen op zwangerschap. Het wegnemen
van een eierstok zal dus ook niet haar kans op een spontane zwangerschap
verminderen (0% ->0%).
*Bij deze deelnemer kon de vruchtbaarheid helaas niet worden gespaard. De
operatie heeft voor haar geen meerwaarde gehad.

3) De deelnemer behoort tot de kleinste groep patiënten (2-5%) die in de
toekomst mogelijk spontaan zwanger kan worden. Er worden bij haar eicellen
gevonden in de eierstok die wordt ingevroren in het kader van dit onderzoek.
* De deelnemer heeft nog steeds kans op een spontane zwangerschap. Wij
verwachten dat haar andere eierstok net zo goed werkt als de eierstok die is
weggenomen. Mogelijk kan haar vruchtbaarheid worden gespaard voor een later
moment, indien vervroegde uitval van de eierstokfunctie optreed op een moment
waar de kinderwens nog niet vervuld is of een hernieuwde kinderwens bestaat.