Pacen in cardiale MRI beeldvorming: een CRT studie

Cardiale beeldvorming middels MRI speelt een belangrijke rol in de huidige
patiëntenselectie voor cardiale resynchronisatie therapie (CRT). Hoewel er
binnen het VUmc standaard een MRI-scan wordt verricht alvorens CRT implantatie,
is het vooralsnog niet mogelijk om deze beeldvormende techniek ook toe te
passen na plaatsing van het intra-cardiaal elektronisch device. Met de komst
van het MRI compatibele CRT systeem, waarvan recent CE-goedkeuring is
verschenen zal dit nu mogelijkheid worden. Post-implantatie MRI beeldvorming
biedt onder andere de mogelijkheid tot follow-up bij CRT patiënten,
optimalisatie van de device-instellingen op een non-invasieve wijze en het
screenen van patiënten reeds geimplanteerd met een ander soort intra-cardiaal
elektronisch device (upgrade naar CRT). Daarnaast zal het meer inzicht geven in
het werkingsmechanisme van deze therapie, en de toekomstige patiëntenselectie
daarmee verbeteren. Voordat deze toepassingen kunnen worden onderzocht, zal
echter eerst de beeldkwaliteit moeten worden onderzocht aangezien de plaatsing
van een intra-cardiaal elektronisch device artefacten veroorzaakt in de MRI
beelden. Zie ook hoofdstuk 1 in het protocol (introduction and rationale).

De primaire onderzoeksvraag van deze studie betreft de vraag of een cardiale
MRI-scan na CRT-implantatie *bruikbare* beelden oplevert, zowel tijdens
intrinsiek ritme (=non-CRT) als tijdens biventriculaire pacing (=CRT).
Allereerst zal de beeldkwaliteit pre- en post-implantatie gescoord worden. Om
vervolgens te bepalen of de post-implantatie MRI-scan klinisch bruikbare
informatie oplevert zullen de belangrijkste kwantitatieve MRI metingen, te
weten de linker-ventrikel volumina en linkerventrikel ejectie fractie, getest
worden op accuraatheid. Hiervoor zullen de meetwaarden tijdens intrinsiek ritme
worden vergeleken met de meetwaarden van de pre-implantatie MRI, en de
meetwaarden tijden pacing met de meetwaarden tijdens invasieve metingen
gedurende pacing. Secundaire doelen zijn het vergelijken van overige
kwantitatieve MRI maten alvorens en na implantatie; het vergelijken van
kwantitatieve MRI maten gedurende CRT stimulatie en zonder CRT stimulatie; het
bepalen van de relatie tussen baseline MRI parameters, diens verandering
tijdens CRT stimulatie, en de relatie met acute LV pompfunctie verbetering. Zie
ook hoofdstuk 2 in het protocol (objectives).

Het betreft een prospectieve multicenter pilot studie (OLVG en VUmc). Zie ook
hoofdstuk 3 in het protocol (study design).

Na inclusie in de studie zal de patiënt worden ingepland voor een (pre-implantatie) MRI onderzoek van het hart. Dit betreft een standaard MRI onderzoek (reguliere zorg) dat zal plaatsvinden in het VUmc, voor details zie protocol hoofdstuk 6.2.1. Vervolgens zal implantatie van het MRI-compatibele CRT device plaatsvinden in het OLVG danwel VUmc volgens de geldende richtlijnen, voor details zie protocol hoofdstuk 6.2.2. Het CRT device wordt aangesloten op een quadripolaire LV lead waarbij op vier verschillende electrodes het LV kan worden gestimuleerd, deze keuzemogelijkheden maakt optimalisatie van de CRT therapie mogelijk. Na een wachttijd van minimaal 6 weken (om verzekerd te zijn van een stabiele lead positie) zal een tweede (post-implantatie) MRI onderzoek van het hart volgen in het VUmc. Vervolgens zal de patiënt op dezelfde dag invasieve hemodynamische metingen en device optimalisatie ondergaan in het VUmc, voor meer details zie protocol hoofdstuk 6.2.3.

Het onderzoekgedeelte bestaat uit 2 losse onderdelen die beide op dezelfde dag
zullen plaatsvinden zonder noodzaak tot een ziekenhuisopname. Patiënten kunnen
dus dezelfde dag het ziekenhuis verlaten. Het MRI onderzoek is reeds op
veiligheid getest (CE keurmerk), desondanks zullen er adequate
veiligheidsmaatregelen genomen worden, zie onderstaand punt 1. De invasieve
hemodynamische metingen vormen een routine-onderzoek binnen het VUmc met een
kleine kans op complicaties waarbij voldoende faciliteiten aanwezig zijn om
evt. blijvende schade te minimaliseren, zie onderstaand punt 2.

1. MRI onderzoek na implantatie van het CRT device
Voor zover bekend heeft het standaard MRI onderzoek geen korte- of
lange-termijn gevolgen indien er sprake is van een goede nierfunctie. Patiënten
met een slechte nierfunctie zullen derhalve worden uitgesloten van deelname. In
zeldzame gevallen treedt er een allergische reactie op ten gevolge van het
contrastmiddel dat gebruikt wordt (Gadolinium). Dit veroorzaakt doorgaans milde
klachten zoals jeuk / huidirritatie die kortdurend aanhouden.
Toevalsbevindingen die gedaan worden tijdens het MRI onderzoek zullen door de
coördinerend onderzoeker op zowel telefonische als schriftelijke wijze worden
doorgegeven aan de behandeld arts, alsook aan de patiënt zelf. Het document
*2016.032 Toevalsbevindingen* is leidend in deze.
Aangezien de studie MRI geen standaard MRI scan betreft maar een post- CRT
device implantatie onderzoek zullen er aanvullende veiligheidsmaatregelen
worden genomen. Ondanks het gegeven dat het device speciaal ontworpen is voor
veilig gebruik in de MRI-scanner (CE-keurmerk), zal het hartritme continue
bewaakt worden middels een doorlopende ECG registratie. Direct aansluitend aan
het onderzoek zal het device getest worden op adequate functie en worden de
device-instellingen uitgelezen en gecontroleerd.

2.
De invasieve hemodynamische metingen zullen plaatsvinden middels een
conductantie catheter die via de a. Femoralis in het LV wordt geplaatst
(hartcatheterisatie). Deze techniek wordt routinematig uitgevoerd op het
electrofysiologisch cathlab in het VUmc. Er bestaan een aantal mogelijke
complicaties bij deze techniek zoals het optreden van ventriculaire
ritmestoornissen waarvoor de catheter kan worden teruggetrokken en desnoods
gedefibrilleerd kan worden. De patiënt wordt gedurende de gehele procedure
bewaakt middels continue ECG registratie. Andere potentieel bedreigende
peri-procedurele complicaties die kunnen optreden betreffen een tamponade
(behandelbaar middels pericard-drain), CVA (incidentie 0,09%) of
aortadissectie. Post-procedurele complicaties zijn zeldzaam (incidentie
0,7-2,7%) en zijn doorgaans mild van aard (lokale bloeding en
pseudo-aneurysma). De totale proceduretijd zal 60 minuten in beslag nemen
inclusief voorbereidingstijd. Patiënten krijgen 180 minuten bedrust na sluiting
van de arteriële toegangsweg middels een Angioseal. De patiënt kan dezelfde dag
het ziekenhuis verlaten. Zie ook het protocol hoofdstuk 9.3 (risk and benefit
for the study subjects)