Multicenter, gerandomiseerde 'non-inferiority' studie van een vroege behandeling versus een expectatief beleid bij een persisterende ductus arteriosus bij te vroeg geborenen.

Er is nog immer geen consensus over de optimale behandeling van een 'patent
ductus arteriosus' (PDA; open ductus Botalli) in preterme neonaten, met name in
de groep geboren bij een zwangerschapstermijn < 28 weken of met een
geboortegewicht <= 1000 gram. Men heeft vastgesteld dat de gebruikelijke
behandeling van een PDA met medicatie of chirurgische ligatie niet heeft geleid
tot een reductie in belangrijke neonatale morbiditeiten. Mogelijk is dit
gerelateerd aan het feit dat een substantieel deel van de betreffende
patiëntenpopulatie waarschijnlijk onnodig wordt behandeld, aangezien de ductus
wellicht ook spontaan zou zijn gesloten. Dit zou een overbehandeling impliceren
met een verhoogd risico op iatrogene schade door de bijwerkingen van de
(achteraf onnodige) medicatie en/of chirurgische ligatie. Dit heeft in de
praktijk geleid tot een toename in populariteit van een afwachtend beleid in
geval van een PDA bij preterme neonaten, waarbij opgemerkt moet worden dat
overtuigend bewijs voor deze benadering ontbreekt.

Doel van het onderzoek is om te analyseren of bij preterme neonaten, geboren
bij een zwangerschapsduur < 28 weken, met een PDA (>1.5 mm) een expectatief
beleid niet inferieur is aan vroege behandeling met het oog op de samengestelde
primaire uitkomstmaat mortaliteit en/of necrotiserende enterocolitis (Bell
stadium * IIa) en/of bronchopulmonale dysplasie op een postmenstruele leeftijd
van 36 weken.

Het betreft een multicenter, gerandomiseerde, 'non-inferiority' studie, dat zal
worden verricht op neonatale intensive care afdelingen in Nederland en België.

Gerandomiseerde patienten in de expectatief beleid groep zullen niet worden behandeld met enige vorm van COXi en het beleid ten aanzien van de PDA wordt in deze arm gekarakteriseerd als "watchful waiting". Dit is niet een unieke benadering, aangezien een terughoudend beleid in geval van een PDA in toenemende mate wordt gehanteerd in vele neonatale intensive care centra wereldwijd zonder dat er een toename in neonatale morbiditeit of mortaliteit wordt geobserveerd, zoals ernstige BPD, IVH, NEC en ROP. Het is van essentieel belang dat het neonatale beleid identiek is in beide onderzoeksarmen met de uitzondering van het voorschrift van COXi en het verrichten van echocardiografische controle aan het eind van de kuur medicatie. It is van groot belang dat in de expectatieve behandelingsgroep geen extra interventies plaatsvinden met de intentie op een conservatieve wijze een PDA te voorkomen of te behandelen, zoals het voorschrijven van vochtrestrictie en diuretica. Er moet overigens opgemerkt worden dat het aan bewijs ontbreekt dat vochtrestrictie en/of diuretica van enig voordeel zijn voor een patient met een (vermeende) PDA. Wanneer een patient zich in de vroege behandelingsgroep bevindt, zal COX-inhibitie worden voorgeschreven en zo snel mogelijk toegediend, doch uiterlijk 3 uur na het echocardiogram. Er bestaat een voorkeur voor het gebruik van Ibuprofen als COX-inhibitie in deze studie. Echter, Indomethacine kan eveneens worden voorgeschreven, wanneer dit de voorkeur heeft van een participerend centrum. De medicamenteuze behandeling van een PDA wordt als standaardzorg gezien in vele neonatale centra wereldwijd.

NOG NAAR HET NEDERLANDS VERTALEN

All patients in this study are treated according current (inter)national
guidelines and local protocols regarding neonatal intensive care management.
The administration of ibuprofen or Indomethacin does not pose an extra burden
on the patient and is considered routine treatment in preterm infants with a
PDA in a majority of neonatal intensive care centers. No extra investigations
or interventions are needed in this study. Patients that aren*t treated with
COXi are refrained from potential side effects of this drug.
A restrictive approach towards a PDA is increasingly used in many centers
worldwide without an concomitant increase in mortality or morbidity related to
a PDA. No causal relationship has been proven between a (hemodynamically
significant) PDA and the risk of conditions related to pulmonary hyperperfusion
(f.e BPD and PH) and/or systemic hypoperfusion (f.e NEC, renal failure and
PVL). Many studies have provide us with conflicting data and treatment of a PDA
has not resulted in a decreased rate of these morbidities.