De Recall studie: Rivastigmine voor ECT-geinduceerde cognitieve stoornissen bij depressie op late leeftijd: een multicenter dubbel blinde gerandomiseerde placebogecontroleerde crossover studie

Electroconvulsieve therapie (ECT) is de meest effectieve behandeling voor
ernstige depressies. Helaas treedt een breed pallet aan cognitieve stoornissen
met verschillende klinische presentatie en impact vaak op. Bijvoorbeeld,
postictale agitatie (postictal agitation, PIA) presenteert zich met motorische
onrust, paniekgevoelens en- gedrag direct na ECT en duurt 5 minuten tot 1 uur.
Daarnaast zijn mildere cognitieve problemen beschreven zoals algehele
desoriëntatie welke 1-2 na ECT verdwijnt en zowel antero-als reterograde
amnesie welke enkele weken tot maanden duren en bijna altijd reversibel zijn.
Tot slot is het interictaal delier beschreven, hetgeen separaat van de milde
desorientatie kan bestaan en gekarakteriseerd wordt door ernstige verwardheid
die enkele dagen tot weken kan duren. Deze laatste vorm treedt mn bij ouderen
op en kan tot gevolg hebben dat de ECT gestaakt wordt zodat de ernstige
depressie niet behandeld kan worden.
Studies hebben aangetoond dat rivastgimine zowel een positief effect kan hebben
op het geheugen van personen met matig ernstige Alzheimerdementie, als een
positief effect op het geheugen van patiënten met schizofrenie danwel met een
ernstige depressieve, bipolaire of schizoaffectieve stoornis die met ECT
behandeld worden. Dit heeft geleid tot de gedachte dat rivastgmine ook een
potentieel voordelig effect kan hebben op die andere vorm van ECT geinduceerde
cognitieve stoornissen, namelijk het interictaal delier.

In deze dubbelblinde, gerandomiseerde en placebo-gecontroleerde crossover
studie willen wij het effect van rivastgmine op het interictaal delier
beschrijven bij patienten die zijn opgenomen ivm een ernstige medicatie
resistente depressie waarvoor ECT geindiceerd is
Alle opgenomen patienten geindiceerd voor ECT zullen (na toestemming) worden
geinculeerd in een cohort. Hieruit zullen de patienten die in aanmerking komen,
worden geincludeerd voor de trial.

Het doel van het onderzoek is tweeledig:

Ten eerste 1) willen wij onderzoeken of rivastigmine kan worden toegepast al de
behandeling van het interictaal delier en
ten tweede 2) willen wij meer inzicht verkrijgen in de determinanten van de
verschillende ECT-geinduceerde cognitieve stoornissen zoals eerder beschreven
nl de postictale agitatie en de milde desorientatie, naast het interictaal
delier.

De belangrijkste onderzoeksvragen zijn:
1. Beinvloedt rivastgmine de ernst van het interictaal delier?
2. Wat zijn voorspellers van de prevalentie van het interictale delier?
3. Wat zijn voorspellers van de respons op rivastgmine?
4. Heeft rivastgmine een effect op verschillende ECT parameters zoals het
insult, spierrelaxatie en vitale parameters?
5. Wat zijn de bijwerkingen van rivastgmine in deze polulatie?
6. Welke determinanten hebben het interictaal delier, naast de postictale
agitatie en milde desorientatie en verschillen deze van elkaar?
7. Wat is de 'Cost Effectiveness' van rivastigmine additie?

Het betreft een dubbelblinde, gerandomiseerde en placebo-gecontroleerde
crossover studie, ingebed in een grote cohortstudie van ECT-patienten.

Nadat door de behandelend arts zowel mondeling als schriftelijk uitleg is
gegeven aan de patiënt en/of wettelijk vertegenwoordiger over de toedracht van
het onderzoek, de voor- en nadelen en de tijdsinvestering, zal separaat om
schriftelijke toestemming gevraagd worden voor
- ten eerste deelname aan het cohort
- ten tweede deelname aan de trial.
Indien toestemming verkregen wordt, zal patiënt worden geincudeerd in het
cohort alwaar patiënt behandeld zal worden volgens standard clinical care en
waarbij extra gegevens verzameld zullen worden (zie beschrijvng risico's en
belasting) ECT vindt twee maal per week plaats.

Eenmaal per week zal patiënt worden beoordeeld op de aanwezigheid van een
interictaal delier middels twee testen:
1. de CAM (Confusion Assessment Method) : een gevalideerde test om een delier
te diagnosticeren middels de beoordeling en weging van 4 kenmerken van het
delier, nl acuut optreden en wisselend beloop, concentratiestoornis,
ongeorganiseerd denken en een veranderd bewustzijnsniveau.
2. 4 punten daling op de MMSE (Mini Mental State Examination)

Wanneer de diagnose interictaal delier is gesteld, wordt patiënt gerandomiseerd
in arm A of arm B.
In arm A krijgt patiënt gedurende twee opeenvolgende ECT sessies gedurende 24
uur een rivastigminepleister opgeplakt (aangebracht de avond voor ECT en 24 uur
daarna verwijderd). De twee opeenvolgende ECT sessies zal hij een
placebopleister opgeplakt krijgen op dezelfde tijdstippen.
Arm B volgt de omgekeerde volgorde: de eerste twee ECT sessies krijgt hij een
placebopleister opgeplakt en de twee opeenvolgende sessies een
rivastigminepleister.

Na het afronden van de trial volgt deblindering en zal patient worden behandeld
volgens individueel behandelplan.

Beide interventiegroepen ontvangen de standaard zorg zoals in het ziekenhuis zou gebeuren buiten studieverband. Alle deelnemende patiënten worden na tekenen van informed consent en het optreden van een interictaal delier gerandomiseerd om in een van de twee studie armen (A en B) terecht te komen. In arm A krijgt patiënt gedurende twee opeenvolgende ECT sessies gedurende 24 uur een rivastigminepleister opgeplakt (aangebracht de avond voor ECT en 24 uur daarna verwijderd). De twee opeenvolgende ECT sessies zal hij een placebopleister opgeplakt krijgen op dezelfde tijdstippen. In arm B wordt de omgekeerde volgorde gevolgd: eerst een plaecbpleister gedurende 2 ECT sessies en de 2 opeenvolgende sessies een rivastgminepleister.

Het risico van deelnemers wordt zeer laag ingeschat.
De dosering van de rivastigminepleister is de laagste die er bestaat en
patienten worden slechts 2 maal 24 uur blootgesteld aan het middel. Er zal
streng gelet worden op bijwerkingen.
Er vindt een extra bloedafname (drie buisjes) en twee maal opvang ochtendurine
plaats voor het gehele cohort. Vele verichte onderzoeken behoren tot de
standaard care voor ECT patienten.
Extra onderzoeken zijn afname van de apathieschaal, IPAQ, twee maal SPPB (Short
Physical Performance Battery; loopsnelheid, een balanstest en sta-op test,
enkele minuten durend) twee maal knijpkracht meting en eenmaal een EEG,
allemaal noninvasief.
Er zal een aantal cognitieve testen worden afgenomen (zie primaire en
secundaire uitkomsten) en tot maximaal 90 minuten na ECT zal de reorientatie
tijd wordenbepaald door het herhaaldelijk stellen van vijf vragen. Deze testen
worden zowel binnen de trail als voor het gehele cohort bepaald. Ook wordt er 6
maal een vragenlijst voor bijwerkingen afgenomen.