Nabij-Infrarode Fluorescentie Cholangiografie geassisteerde Laparoscopische Cholecystectomie versus Conventionele Laparoscopische Cholecystectomie (FALCON): een multicenter gerandomiseerde studie

Laparoscopische cholecystectomie (LC) is een van de meest uitgevoerde
laparoscopische procedures in de gastro-intestinale chirurgie. Galwegletsel
tijdens deze procedure is zeldzaam, maar vormt een ernstige complicatie
(0,3-0,7 %). Verkeerde identificatie van de extra-hepatische galweganatomie
tijdens laparoscopische cholecystectomie is de belangrijkste oorzaak van
galwegschade.

De Critical View of Safety (CVS) techniek is ingevoerd om het risico op
galwegletsel te verminderen. Om CVS vast te stellen, moeten twee anatomische
*vensters* worden gecreeërd: een venster tussen de arteria cystica, ductus
cysticus en de galblaas; een ander venster tussen de arteria cystica, galblaas
en de lever. De CVS techniek is speciaal gericht op het mobiliseren van de
galblaasnek van de lever, teneinde een circumference identificatie van de
ductus cysticus te verkrijgen .

Intraoperatieve cholangiografie wordt geadviseerd om het risico op galwegletsel
te verminderen. Maar deze radiologische beeldvorming van de galwegen wordt
slechts selectief gebruikt, het proces kost tijd, er is sprake van
stralingsblootstelling en extra ondersteunend personeel is benodigd voor de
procedure. Daarom ontbreekt wereldwijde consensus over de uitvoering van
intraoperatieve cholangiografie nog steeds.

Nabij-infrarode fluorescentie (NIRF) beeldvorming na intraveneuze injectie van
indocyaninegroen (ICG) betreft een veelbelovende nieuwe techniek voor
eenvoudiger intraoperatieve herkenning van de galweganatomie. Het kan helpen
bij het verbeteren van de uitkomsten van laparoscopische cholecystectomie. ICG
wordt snel en exclusief door de lever geklaard na intraveneuze toediening. Noch
radiologische ondersteuning noch extra interventie, zoals het openen van de
galwegen, is vereist. De NIRF techniek met behulp van ICG is geëvalueerd in
verschillende diermodellen en tevens gedurende open, laparoscopische, en
single-incisie laparoscopische cholecystectomie. Veelbelovende resultaten
werden gepresenteerd voor een succesvolle intraoperatieve identificatie van de
galwegen en de ductus cysticus, in vergelijking met conventionele
laparoscopische beeldvorming. Een andere klinische studie toonde aan dat de
NIRF techniek significant snellere identificatie van de extra-hepatische
galwegen oplevert tijdens dissectie van CVS: tot 10 minuten eerder
identificatie van ductus cysticus zou kunnen worden verkregen. Real-time
gelijktijdige beeldvorming van de lever en arteria cystica kan worden verkregen
.

Ondanks de bemoedigende resultaten van deze (pre) klinische
haalbaarheidsstudies, ontbreekt brede klinische acceptatie voor het
routinematig gebruik van ICG fluorescentie laparoscopie nog. Dit als gevolg van
het ontbreken van betrouwbare klinische gegevens. Daarom is een multicenter,
gerandomiseerd klinisch onderzoek wenselijk om de potentiële toegevoegde waarde
vast te stellen van de fluorescentie techniek tijdens laparoscopische
cholecystectomie om te komen tot een nog veiligere procedure die leidt tot
vermindering van vasculaire en galwegletsels. Deze studie zal NIRF
geassisteerde laparoscopische cholecystectomie vergelijken met conventionele
laparoscopische cholecystectomie.

Het belangrijkste doel van deze studie is om te beoordelen of eerdere Critical
View of Safety kan worden verkregen tijdens laparoscopische cholecystectomie,
door het toepassen van NIRF laparoscopische beeldvorming als een aanvulling op
de conventionele laparoscopische beeldvorming versus conventionele
laparoscopische beeldvorming alleen.

Een multicenter gerandomiseerde studie, met twee randomisatie-armen:
- NIRF-LC groep: deze groep patiënten zal nabij-infrarode fluorescentie
cholangiografie geassisteerde laparoscopische cholecystectomie ondergaan;
- CLC groep: deze groep zal de conventionele laparoscopische cholecystectomie
ondergaan.

Geplande duur van het project: 3 jaar

Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de afdelingen Chirurgie van twee
Universitair Medische Centra en een groot perifeer opleidingsziekenhuis in
Nederland, een Universiteitsziekenhuis in Italië, een kliniek in Duitsland en
een centrum in Engeland.
- Maastricht Universitair Medisch Centrum + (MUMC +, Maastricht, Nederland)
- Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC, Leiden, Nederland)
- Catharina-ziekenhuis Eindhoven, Nederland;
- IRCCS - Ca' Granda, Policlinico hospital, Milan, Italy;
- Clinic for general, visceral and vascular surgery, Asklepios Westklinikum
Hamburg, Germany
- Colchester University Hospital, Colchester, United Kingdom

De NIRF-LC groep zal nabij-infrarode fluorescentie cholangiografie (in combinatie met intraveneuze injecties van contrastmiddel ICG) geassisteerde laparoscopische cholecystectomie ondergaan. De CLC groep zal conventionele laparoscopische cholecystectomie (CLC) ondergaan.

Vergeleken met de standaardbehandeling, zullen patiënten in de NIRF-LC groep
één preoperatieve intraveneuze injectie en één peroperatieve injectie van ICG
ontvangen. Dit is de enige extra (minimaal) invasieve actie voor de patiënt. In
eerste instantie zullen patiënten die deelnemen aan deze studie niet profiteren
van de toepassing van NIRF techniek tijdens de chirurgische ingreep. De
toediening van ICG (FDA goedgekeurd en al jarenlang gebruikt voor verschillende
klinische diagnostische indicaties en tevens eerder gebruikt in de NIRFC-LC
pilotstudie: NL38521.068.11) en het laparoscopische fluorescentie imaging
systeem zijn verder niet gerelateerd met extra risico voor de patiënt.

Ondanks de bemoedigende resultaten van verschillende (pre-)klinische
haalbaarheidsstudies, is brede klinische acceptatie voor het routinematig
gebruik van ICG fluorescentie laparoscopie nog geen feit. Dit als gevolg van
het ontbreken van betrouwbare en gevalideerde klinische gegevens. Een
gerandomiseerde klinische studie is wenselijk om de potentiële meerwaarde van
de NIRF beeldvormende techniek tijdens laparoscopische cholecystectomie te
beoordelen. De FALCON trial zal het mogelijke voordeel beoordelen van standaard
toepassing van NIRF beeldvorming tijdens laparoscopische cholecystectomie .
Sterk bewijs ten gunste van de gewone toepassing van deze nieuwe beeldvormende
techniek tijdens laparoscopische cholecystectomie, de meest uitgevoerde
laparoscopische procedure wereldwijd. Dit zal waarschijnlijk leiden tot
wereldwijde routinematige toepassing van de NIRF techniek. Daarmee is de
duurzaamheid van dit project op lange termijn gewaarborgd .