Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) bij kinderen met
een onverwerkt medisch gerelateerd trauma: een gerandomiseerd gecontrolleerd interventie-onderzoek.

(zie ook METC protocol par. 1 voor o.a. referenties)

Kinderen die in het ziekenhuis worden opgenomen ondergaan vaak invasieve en
pijnlijke medische handelingen. Kinderen en hun ouders kunnen de
ziekenhuisopnamen en alle gebeurtenissen erom heen soms niet goed verwerken en
kunnen een posttraumatische stress stoornis (PTSS) ontwikkelen. De omvang van
dit probleem is aanzienlijk: een PTSS komt volgens onderzoek bij ongeveer 1 op
de 10 kinderen voor na een ziekenhuisopname of ingreep. PTSS wordt gekenmerkt
door: (1) herbelevingen, het terugkeren van de gebeurtenis in dromen of
flashbacks, (2) vermijdingsreacties, (3) emotionele verdoofdheid, (4) verhoogde
spanning, prikkelbaarheid, schrikachtig zijn en slaapproblemen. PTSS heeft
ingrijpende gevolgen voor de (maatschappelijke) participatie. Vermoeidheid,
concentratieverlies en somberheid kunnen leiden tot beperkingen in het
dagelijks functioneren.
In de praktijk wordt onderscheid gemaakt tussen twee *typen* trauma:
Trauma type I: wanneer er sprake is van een éénmalige, plotseling en
onvoorziene gebeurtenis, bijvoorbeeld een verkeersongeluk;
Trauma type II: wanneer er sprake is van een extreme gebeurtenis, waarvan het
kind weet dat die zich kan herhalen. Denk daarbij aan herhaalde pijnlijke
behandelingen in het ziekenhuis.

Tot nu toe is er weinig onderzoek gedaan naar de behandeling van PTSS bij
kinderen. De behandeling van PTSS bestaat meestal uit trauma gerichte
cognitieve gedragstherapie (CGT). Hierbij wordt onder andere gewerkt wordt aan
het oplossen en verminderen van de angstklachten. Een nieuwe en baanbrekende
methode voor het behandelen van PTSS is Eye Movement Desensitization and
Reprocessing (EMDR). EMDR is een geprotocolleerde behandeling van
traumagerelateerde angst (PTSS), waarbij het kind eerst de pijnlijke ervaring
en de beleving daarvan in gedachten moet nemen. Het grote verschil met
cognitieve gedragstheraphie (CGT) is dat het kind de traumatische ervaring niet
hoeft te herbeleven, wat zeer ingrijpend kan zijn. In tegenstelling tot CGT
gaat EMDR om het heden. De theorie is dat de pijnlijke gedachten door middel
van ritmisch gestuurde oogbewegingen als het ware worden gewist en worden de
prettige en positieve gedachten geprogrammeerd.

Bij volwassenen is al onderzoek verricht, waaruit blijkt dat EMDR effectief is
in het verminderen van PTSS symptomen, angst en depressieve klachten. In de
multidisciplinaire richtlijn angststoornissen van het Trimbos instituut wordt
EMDR onder andere aanbevolen als behandeling. Uit een paar onderzoeken komen
aanwijzingen naar voren dat deze methode ook bij kinderen effectief zou kunnen
zijn. Ook komt uit volwassenonderzoek naar voren dat het EMDR met oogbewegingen
effectiever is dan EMDR met auditieve stimuli.

Onze hypotheses zijn: 1) EMDR zal leiden tot een aanzienlijke verbetering van
het psychosociaal functioneren, kwaliteit van leven en lichamelijke klachten
bij kinderen met verhoogde PTSS symptomen (subklinische / partiële PTSS).
2) Kinderen met ongunstige voorspellers (lage sociaal-economische status,
minder adequate copingstrategieën) zullen meer profiteren van EMDR in
vergelijking met kinderen met gunstige voorspellers.

Er wordt beoogd de volgende onderzoeksvragen te beantwoorden:

I. Wat is de effectiviteit van EMDR op het psychosociaal functioneren van
kinderen die (een) traumatische ervaring(en) hebben ondergaan met verhoogde
PTSS symptomen (partiële PTSS) op korte en lange termijn?

II. Welke factoren kunnen voorspellen welke kinderen met verhoogde PTSS
symptomen (partiële PTSS), meer of minder baat zullen hebben van EMDR?

(zie ook METC protocol par. 3 en figuur 1)

Dit onderzoek is een gerandomiseerd, gecontroleerd interventieonderzoek (RCT).
De patiënten met verhoogde PTSS symptomen (partiële PTSS) op T1 (baseline
meting) worden door middel van computer gestuurde randomisatie, -
gestratificeerd voor trauma type (type I of II) en leeftijd -, toegewezen aan
twee condities: gestandaardiseerde EMDR programma ter vermindering van
verhoogde PTSS symptomen versus *care as usual* (CAU) ofwel reguliere zorg.
Alle patiënten zullen adequate medische zorg (CAU) ontvangen. In het geval van
een klinische PTSS worden patiënten niet gerandomiseerd, maar rechtstreeks
doorverwezen voor psychosociale zorg.
Na de behandelingen met EMDR of CAU zal een tweede meting plaatsvinden (T2).
Een derde meting zal 6 maanden na afloop van EMDR of CAU uitgevoerd worden
(T3).

EMDR is een geprotocolleerde behandeling van traumagerelateerde angst (PTSS), waarbij het kind eerst de pijnlijke ervaring en de beleving daarvan in gedachten moet nemen (zie hieronder). Het grote verschil met CGT is dat het kind niet de traumatische ervaring hoeft te herbeleven, wat zeer ingrijpend kan zijn. In tegenstelling tot CGT gaat EMDR om het heden. Zo wordt kort aan het kind gevraagd wat er is gebeurd tijdens het trauma en een herinnering (beeld) te selecteren die nu het naarst is om aan te denken. Dan wordt onder andere nagegaan waarom dit beeld nu nog zo naar is (negatieve gedachte), hoe naar het is om een het beeld te denken, waar de spanning in het lijf het meest wordt gevoeld en welke emotie nu opkomt. Vervolgens wordt gestart met de desensitisatie waarbij het beeld het vertrekpunt is en daarna verschillende associaties kunnen opkomen. De theorie is dat de pijnlijke gedachten door middel van ritmisch gestuurde oogbewegingen als het ware worden gewist en worden de prettige en positieve gedachten geprogrammeerd De EMDR behandeling zal zich richten op het verminderen van PTSS symptomen en zal bestaan uit 6 wekelijkse sessies à 1 uur. De EMDR sessie bestaat uit 9 fasen, waarbij fases 3 tot en met 8 regelmatig worden herhaald volgens een gestandaardiseerd leeftijdsadequaat protocol. -> Fase 1 omvat een zorgvuldige anamnese, zoals dat in elke psychotherapeutische behandeling het geval is. -> Fase 2, de voorbereidingsfase, is bedoeld om een therapeutische relatie te doen ontstaan. Ook worden reële verwachtingen gesteld en wordt het kind onderwezen over zijn/haar symptomen. Ook wordt aan ouders en kind uitgelegd hoe de EMDR in zijn werk gaat. -> Het doornemen van de traumatische gebeurtenis (assessment fase) begint gedurende de derde fase. Er wordt gekeken naar de sensorische, cognitieve en affectieve componenten van de traumatische herinnering. Het kind beschrijft hier het visuele beeld dat het meest levendig en afstotend is. Daarna wordt gekeken naar welk irrationeel negatief beeld dit bij het kind oproept (zoals: >Ik ben een mislukkeling>) en hier tegenover een gewenst positief beeld te formuleren (zoals: >Ik kan slagen>). -> In fase 4 wordt gestart met de desensitisatie. Het kind neemt het beeld in gedachten alsmede de plaats van de spanning in het lijf en moet het kind gelijktijdig de hand van de therapeut volgen (horizontale oogbewegingen). Na elke set van oogbewegingen kan een keten van vrije associaties ontstaan. Belangrijk is dat kinderen enkel letten op wat ze denken/horen/ruiken/voelen. Dit reprocessing gaat door totdat het beeld geen spanning meer oproept. -> Op dit punt kan overgegaan worden tot fase 5. Fase 5, de installatiefase, heeft te maken met het versterken van het positieve beeld, dat in fase 3 was verkregen (installeren van de positieve cognitie). -> In fase 6, is wordt nagegaan bij het kind of ergens in het lichaam, nog vervelende gevoelens zijn, de zogenaamde >body scan>. -> In fase 7, wordt nagegaan of er sprake is van vermijdingsgedrag. Als hiervan sprake is wordt de gedachte dat zij deze situatie aan kunnen geïnstalleerd (>future template>). -> Deze fase wordt gevolgd door fase 8, de fase van het afsluiten. Fase 9, de re-evaluatiefase, waarbij men bijkomende doelen gaat bekijken en de voortgang gaat evalueren. Bij de behandeling van fobieën wordt het protocol wat uitgebreid. Dan bevat de traumatische herinnering een verleden, heden en toekomst aspect. Dit bevat de volgende drie stappen: a) verminderen van de stress van een of meer oude herinneringen b) het deconditioneren van de angst respons op het gevreesde object c) voorbereiden van de patiënt op toekomstige confrontaties met de geconditioneerde stimuli. De EMDR zal worden uitgevoerd door erkende en ervaren gezondheid-psychologen (GZ-psychologen) van het Erasmus MC-Sophia, die specifieke EMDR training (training door de Vereniging EMDR Nederland) hebben gevolgd. Om protocoltrouw te garanderen, zullen deze EMDR psychologen reguliere supervisies (1 uur begeleiding per 3 EMDR sessies) door een erkende psycholoog-supervisor ontvangen. Care-as-usual: na randomisatie, zal de helft van de patiënten EMDR behandeling (naast de reguliere zorg) ontvangen. De andere helft van de patiënten krijgt, indien van toepassing, reguliere medische zorg krijgt, de zogenaamde care-as-usual (dus geen extra psychosociale interventie).

De meeste vragenlijsten worden online ingevuld, waarbij ongeveer 1,5 uur per
meting voor patiënten en ongeveer 1 uur per meting voor ouders/verzorgers.
Alléén de CBSK/CBSA wordt op papier ingevuld. Dit wordt gedaan wanneer de
patient naar het ziekenhuis komt voor de afname van de CAPS-CA of de
vragenlijst wordt thuis gestuurd.
Op T1 zal ook een diagnostisch psychiatrisch interview in het ziekenhuis (1
uur) worden afgenomen door een onderzoekspsycholoog, om te bepalen of patiënten
boven de klinische cut-off scoren, en dus aan een klinische,
psychopathologische PTSS stoornis lijden. In het geval van een klinische PTSS
stoornis (of als patiënten / ouders een acute behoefte aan psychosociale zorg
uiten), zal een adequate verwijzing voor psychosociale zorg worden geregeld.
Het zou onethisch zijn om deze patiënten deel te laten nemen aan de
randomisatie.
Dezelfde onderzoekspsycholoog zal een verkorte versie van hetzelfde
psychiatrisch interview ook op T2 en T3, (30 minuten) voeren indien nodig. Dat
wil zeggen wanneer uit de SVLK van het kind en/of ouder blijkt dat het kind aan
een extra symptoom-criteria voldoet (waaraan het eerst niet voldeed) of in een
hogere categorie valt van de normtabel (vergeleken met T1, bijv. van
bovengemiddeld op T1 naar hoog op T2).

Voor patiënten in de EMDR-groep, zullen 6 poliklinische sessies plaatsvinden in
het Erasmus MC-Sophia. Deze zullen zoveel mogelijk gecombineerd worden met de
regelmatige controle bezoeken in het ziekenhuis (indien van toepassing).
Gezien eerdere onderzoeksresultaten dat ca. 35% van de kinderen met medische
gerelateerd trauma aan partiële PTSS lijden, denken we dat het zeer
waarschijnlijk is dat deze patiënten van de EMDR interventie profiteren.
Voor elke meting en elk bezoek voor EMDR therapie ontvangen ouders / patiënten
20 euro reiskostenvergoeding.
Ouders en kinderen die niet aan de hele voormeting willen deelnemen, worden
gevraagd of zij bereid zijn alléén de SVLK eenmalig in te vullen.

Belasting en risico's voor de proefpersonen kunnen als minimal worden
beschouwt. Vergeleken met traditionele cognitieve gedragstherapie (CGT) is EMDR
minder pijnlijk en belastend voor patiënten, omdat blootstelling aan
traumatische herinneringen maar zeer kort is tijdens EMDR sessies.
Er is een licht, potentieel, maar niet ernstig risico dat kinderen / jongeren
tijdens het EMDR-proces tijdelijk meer gespannen of prikkelbaar zijn of meer
moeite hebben met inslapen.
Uit uitgebreide klinische praktijk is het een bekend feit dat deze
verschijnselen meestal binnen enkele dagen verdwijnen. Patiënten en ouders /
verzorgers worden geadviseerd om een **dagboek bij te houden over deze
verschijnselen en deze te bespreken met hun EMDR-therapeut tijdens hun volgende
afspraak. Alle patiënten kunnen ook via e-mail of telefoon in contact blijven
met hun psychotherapeut. Bovendien zullen patiënten geleerd worden om zich een
veilige plek voor te stellen, zodat ze zichzelf kunnen kalmeren en
geruststellen in het geval van te veel opwinding. Op deze manier omvat de EMDR
procedure veel verschillende 'veiligheidsstrategieën', waar patiënten en/of
ouders gebruiken van kunnen maken om zichzelf te helpen. Het is een comfortabel
procedure met een snelle vermindering van angst, wat leidt tot een gevoel van
hoop en opluchting, en wordt als steunend ervaren.