effectiviteit van echogeleide percutane behandeling van epicondylitis lateralis door middel van perforatie, of infiltratie met autoloog bloed of dextrose in relatie tot pijn en functie herstel; een gerandomiseerde, gecontroleerde studie.

De incidentie van epicondylitis lateralis, ofwel tenniselleboog, ligt rond de
4-7 per 1000 patiënten per jaar, met een piekincidentie tussen de 35 en 54
jaar. De prevalentie varieert in de algemene bevolking tussen de 1% en 3%.
Meestal betreft het de dominante arm, waarbij de meeste studies geen verschil
vinden in voorkomen tussen man en vrouw. Over het algemeen is een
tenniselleboog van voorbijgaande aard, waarbij de gemiddelde duur van een
typische episode varieert tussen de zes maanden tot twee jaar. Het is
onduidelijk welke factoren bijdragen aan een sneller herstel: percutane release
geeft veelbelovende resultaten. Doordat de piekincidentie tussen de 35 en 54
jaar ligt, spelen werkgerelateerde factoren vaak een rol en terugkeer naar de
arbeidsmarkt is hierdoor dus een belangrijke parameter voor een succesvolle
behandeling van epicondylitis lateralis.
Er bestaan verschillende theorieën over de pathofysiologie, de huidig consensus
is dat repetitieve traumata zorgen voor microscheurtjes en hypoxische
degeneratie van de extersorpezen, met name het deel van de extensor carpi
radialis brevis (ECRB). Bij echografisch onderzoek van de aangedane elleboog
kunnen de volgende afwijkingen worden gezien: abnormale buiging van de pees
naar buiten toe, een focaal echolucent gebied, toe- of afname van de dikte en
gedeeltelijke of gehele scheur van de pees. Geen enkele interventie is tot op
heden het meest effectief gebleken. Het doel van behandeling is het verminderen
van laterale elleboogklachten, functie herstel met herstel van kwaliteit van
leven en terugkeer naar de normale werkzaamheden met minimale bijwerkingen.
Bij de percutane release wordt de gedegenereerde pees behandeld door middel van
multipele perforaties met een naald. Het probleem hierbij is de juiste positie
van de naald te vinden om het juiste weefsel te bereiken. Echo begeleiding,
uitgevoerd door een radioloog met een speciale echo device, kan hiervoor de
oplossing zijn. In de meeste gevallen zijn deze echter niet beschikbaar.
Een recent uitgevoerde systematische review naar effectiviteit van
verschillende injectie therapieën concludeerde dat er een gebrek is unbiased
studies waardoor er geen uitspraken gedaan konden worden over de meest
effectieve behandeling voor epicondylitis lateralis.
Geen enkele interventie is momenteel bewezen superieur. Het behandeldoel is
pijn aan de laterale zijde van de elleboog te verminderen, functieherstel en
daardoor toename van kwaliteit van leven en terugkeer naar werk met minimale
bijwerkingen.
In de huidig beschikbare literatuur naar het effect van injectables voor EL
wordt gesteld dat resultaten moeilijk vergelijkbaar zijn omdat ze blind en
handmatig worden toegediend zonder echo begeleiding. Het aantal en de diepte
van de perforaties wordt vaak niet gedocumenteerd. Hierdoor is vergelijking van
studieresultaten twijfelachtig. De voorgestelde studie vergelijkt daarom het
effect van perforatie van de ECRB pees ten opzichte van infiltratie met
autoloog bloed of dextrose op gestandaardiseerde en echogeleide manier.

doel van het onderzoek is het behandeleffect aantonen van verschillende reeds
bestaande injectietherapieen (autoloog bloed en dextrose) bij epicondylitis
lateralis. In de huidige literatuur is het onderzoek naar deze behandelmethoden
niet vergelijkbaar. Door dit onderzoek op gestandaardiseerde wijze uit te
voeren willen we hier meer duidelijkheid over kunnen geven.
Secundaire doelstellingen zijn de veranderingen in functioneel herstel en
kwaliteit van leven.

Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie wordt verricht. Hierbij worden de
patiënten met epicondylitis lateralis gerandomiseerd in een van de drie
onderzoeksarmen. Voor behandeling wordt van iedere patient bloed afgenomen voor
het geval ze in de autoloog bloed groep vallen. Geautomatiseerde en
gestandaardiseerd echogeleide percutane injectie therapie wordt verricht van de
aangedane elleboog.
Na de baseline meting voor behandeling vinden meetmomenten plaats na 8 weken, 5
maanden, 1 jaar na de start van de behandeling.
De volgende behandelingen worden met elkaar vergeleken:

- perforatie met infiltratie van autoloog bloed, verkregen middels venapunctie
en direct in de aangedane pees geinfiltreerd.
- perforatie met infiltratie van dextrose (5ml 40% dextrose+ 3ml 0.9% NaCl +
2ml 1% lidocaine of 4ml 50% dextrose + 4ml 0,9% NaCl + 2ml 1% lidocaïne)

- perforatie zonder infiltratie van een vloeistof

Patiënten die behandeld worden met perforatie zonder infiltratie, waarbij de
behandeling niet effectief blijkt te zijn worden alsnog behandeld met
infiltratie met autoloog bloed, zogenaamde één arm crossover. Een behandeling
is geclassificeerd als een succes als er een vermindering van pijn is van 10
punten (0-100mm VAS score) 5 maanden na de behandeling. Na het crossover moment
zullen verdere patiënt resultaten buiten beschouwing worden gelaten.

De volgende behandelingen worden met elkaar vergeleken: - perforatie met infiltratie van autoloog bloed, verkregen middels venapunctie en direct in de aangedane pees geïnfiltreerd. - perforatie met infiltratie van dextrose - perforatie zonder infiltratie van een vloeistof Patienten waarbij alleen perforatie plaatsvindt (zonder infiltratie) die niet geclassificeerd worden als succes zullen ook behandeld worden met infiltratie met een van de injectables, zogenoemde one arm crossover. De behandeling wordt succesvol genoemd indien er een reductie is in pijn 5 maanden na behandeling. Voor de behandeling wordt van iedere patiënt bloed afgenomen middels een venapunctie, dit wordt gebruikt voor de behandeling van patiënten indien ze in de behandelarm van autoloog bloed worden geïncludeerd. De procedure is als volgt: - desinfectie van de huid van de elleboog - positionering van de arm waarbij de elleboog 90 graden geflecteerd wordt en de schouder 90 graden geabduceerd. - diepte meting van de Extensor Carpi Radialis Brevis pees met een echo probe. - uitlijning van de laser pointers - percutane injectie therapie van de aangedane elleboog uitgevoerd met behulp van de ITEC device (Instant Tennis Elbow Cure). Deze device voert een echogeleide lokalisatie uit van de aangedane ECRB pees en kan percutaan, reproduceerdbaar en accuraat de injectie utivoeren. Dit device is ontwikkeld om geautomitiseerd en gestandaardiseerd te injecteren om zo de bezwaren te omzeilen van manueel en blind uitgevoerde injecties. De device heeft 3x 4 naalden. welke corresponderen met de anatomische landmarks van de elleboog. -Alignement met laser pointers -De perforatie en eventuele infiltratie wordt via een enkele beweging van de arm van het device uitgevoerd -Injectie met 12 druppels van de injectie vloeistof, met een totaal volume van 0.4cc Metingen worden verricht voor behandeling (baseline), na 8 weken, 5 maanden en 1 jaar na behandeling. Bij het 8weken en 5 maanden follow up bezoek zal de orthopedisch chirurg of ervaren onderzoeker een fysiek onderzoek verrichten van de ellebogen en bij alle follow up momenten zal de patiënt gevraagd worden de vragenlijsten in te vullen. Bij het laatste follow up moment zullen alle complicaties worden gescoord. Het laatste follow up moment zal telefonisch plaatsvinden.

De onderzochte behandelingen in deze studie worden reeds in de praktijk
toegepast. Hierdoor zijn er geen extra risico's van de behandeling in deze
studie te verwachten. de standaardrisico's van de behandeling zijn: geen effect
van de behandeling of verergering van de symptomen, allergie voor een van de
gebruikte injectievloeistoffen en infectie van de injectieplaats. Een
pilotstudie van 20 patiënten, verricht in het Amphia ziekenhuis liet geen
aanvullende risico's zien van de perforatie techniek. Bij alle patiënten wordt
een venapunctie verricht. Bij patiënten die loten voor de arm met alleen
perforatie of injectie met dextrose loten is deze handeling niet van
therapeutische waarde, dit is echter nodig om de blindering voor de patiënt te
waarborgen.