Cardiologische Zorgbrug

Na een cardiologische ziekenhuisopname, hebben patiënten een hoog risico op
heropname en overlijden. Dit risico is het hoogst in de eerste maand na
ontslag. Belangrijke risicofactoren zijn een hoge leeftijd, een eerdere
ongeplande ziekenhuisopname in de afgelopen zes maanden, comorbiditeiten en een
laag sociaaleconomische status. Naast deze risicofactoren hebben deze patiënten
vaak nog andere gezondheidsproblemen zoals duizeligheid, problemen in het
ADL-functioneren, ondervoeding en cognitieve achteruitgang. Deze problemen zijn
veelvoorkomend bij kwetsbare ouderen en bij cardiologische patiënten en zijn
ook geassocieerd met een verhoogd risico op heropnames, functieverlies en
overlijden.
Naast bovengenoemde risicofactoren is de transitie van zorg, waarbij patiënten
zich verplaatsen tussen verschillende zorgsettings, een risicofactor voor
nadelige effecten bij patiënten. In deze fase is er een verhoogd risico op
miscommunicatie tussen hulpverleners, medicatie-gerelateerde problematiek en
niet-vervulde zorgbehoeftes van de patiënt. Zo komt het bij patiënten na een
ziekenhuisopname vaak voor dat zij nog lichamelijke en cognitieve problemen
ervaren, waaronder vermoeidheid. Deze factoren verhogen het risico op
heropnames nog meer. Specifiek bij cardiologische patiënten, geldt dat zij na
de ziekenhuisopname vaak nieuwe medicatie dienen te gebruiken en hun leefstijl
aan moeten passen om nieuwe cardiologische events te voorkomen. De behandeling
na ontslag richt zich nu dan ook voornamelijk op cardiovasculair
risicomanagement, waarbij bovengenoemde overige en vaak voorkomende
zorgbehoeftes vaak over het hoofd worden gezien. Dit leidt tot onvolledige
medische zorg die niet voldoet aan de zorgbehoeftes van de patiënt. Een
voorbeeld hiervan is het niet kunnen deelnemen aan hartrevalidatie in de tweede
lijn, bijvoorbeeld door complexe medische problematiek of transportproblemen.
In de eerstelijn is op dit moment geen alternatieve zorg beschikbaar voor
patiënten die nu geen hartrevalidatie ontvangen. Dit lijkt wel wenselijk
aangezien vanuit de literatuur is gebleken dat hartrevalidatie ook effectief is
bij kwetsbare cardiologische patiënten.
Om de coördinatie van zorg te kunnen waarborgen wanneer patiënten zich tussen
verschillende zorgsettings bevinden (bijv. van een ziekenhuisopname naar huis),
is transmurale zorg ontwikkeld. Hiermee wordt beoogd het risico op nadelige
gezondheidsuitkomsten zoals functieverlies, heropnames en overlijden te
verminderen. We denken dat oudere cardiologische patiënten met een hoog risico
op nadelige gezondheidsuitkomsten als functionele achteruitgang, heropname en
mortaliteit baat kunnen hebben bij zorgcoördinatie in de transmurale fase.

Het doel van de Cardiologische Zorgbrug is om de effectiviteit van een
verpleegkundig gecoördineerde transmurale interventie te onderzoeken waarin
coördinatie van zorg, cardiovasculair risicomanagement en hartrevalidatie in de
thuissituatie worden aangeboden aan hoog-risico cardiologische patiënten van 70
jaar en ouder om heropname en overlijden binnen zes maanden te voorkomen.

Een enkelgeblindeerde gerandomiseerde studie

De interventie zal starten nadat de patiënt is gerandomiseerd tot de interventiegroep (binnen 72 uur na ziekenhuisopname). Aan de hand van de geïdentificeerde problemen uit het CGA op somatisch, psychisch, sociaal en functioneel gebied zal de disease manager samen met de patiënt een zorgbehandelplan opstellen. Indien er sprake is van één probleem op psychologisch domein óf vijf or meer geriatrische problemen in totaal, dan zal de geriatrische dienst in consult worden gevraagd. Ook andere disciplines kunnen worden geraadpleegd naar aanleiding van gesignaleerde problematiek uit het CGA. Het zorgbehandelplan zal tijdens en na de ziekenhuisopname worden gebruikt om de coördinatie van zorg te waarborgen. De disease manager zal de patiënt bij de wijkverpleegkundige en de fysiotherapeut in de eerstelijn aanmelden voor de zorg na ontslag. De wijkverpleegkundige komt al tijdens de ziekenhuisopname een keer langs om kennis te maken met de patiënt en een uitgebreide ontslagoverdracht te ontvangen van de wijkverpleegkundige. Er wordt besproken wat de huidige medische situatie van de patiënt is en welke persoonlijke zorgbehandeldoelen de patiënt heeft. Na de ziekenhuisopname wordt de zorg thuis gecontinueerd door huisbezoeken die de wijkverpleegkundige en de fysiotherapeut afleggen. De nadruk ligt hierbij op de zorg in de eerste maand na ontslag, omdat vanuit de literatuur bekend is dat in deze periode patiënten het hoogste risico lopen op verder functieverlies, heropnames en overlijden. In de huisbezoeken zal de wijkverpleegkundige aandacht besteden aan evaluatie van het zorgbehandelplan, cardiovasculair risicomanagement (o.a. aandacht voor de medicatie, leefstijlbevordering en evaluatie van de voortgang in de hartrevalidatie). De wijkverpleegkundige bezoekt de patiënt in totaal vijf keer binnen drie maanden na ontslag. Wanneer dit nodig is, kan zij de week waarin zij de patiënt bezoekt aanpassen aan de persoonlijke behoefte van de patiënt. Daarnaast kan de patiënt de wijkverpleegkundige altijd telefonisch consulteren bij vragen of problemen. Op indicatie kan de wijkverpleegkundige ook andere disciplines inschakelen. Wanneer de patiënt binnen de follow-up periode van 12 maanden wordt heropgenomen, zal de transmurale interventie door de wijkverpleegkundige opnieuw worden aangeboden. Na de ziekenhuisopname, bezoekt de fysiotherapeut de patiënt negen keer voor hartrevalidatie thuis volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging van Cardiologie (NVVC). Afhankelijk van de functionele status van de patiënt, zal gestart worden met functionele revalidatie die zich richt op balans, spierkracht en coördinatie. Indien de situatie van de patiënt dit toelaat, kan de revalidatie verder geïntensiveerd worden en zich meer richten op hartrevalidatie, zoals het trainen van het uithoudingsvermogen (graded exercise). Om vast te stellen of dit veilig is, zal de patiënt hiervoor eerst een inspanningstest in het ziekenhuis dienen te doen. Tijdens de laatste revalidatiesessie zal de fysiotherapeut de huidige functionele status evalueren en de patiënt eventueel doorverwijzen voor aanvullende fysiotherapie in de eerstelijn of in een hartrevalidatiecentrum. Bij een heropname in de follow-up periode van 12 maanden, zal de revalidatie door de fysiotherapeut niet opnieuw worden aangeboden binnen de interventie, vanwege het maximaal aantal fysiotherapeutische behandelingen die vanuit de zorgverzekeraar worden aangeboden.

De verwachting is dat er een verwaarloosbaar risico aan de studie verbonden is.
Zoals eerder beschreven zijn hartrevalidatie in de thuissituatie en
hartrevalidatie in een revalidatiecentrum even veilig bevonden. Daarom
verwachten wij geen extra risico's wat betreft het hartrevalidatie-element in
deze studie. Alle betrokken zorgprofessionals die niet (recent) zijn getraind
in reanimatie, zullen een reanimatietraining aangeboden krijgen omdat gewerkt
wordt met cardiologische patiënten.